农村合作医疗的演化、比较、发展与改进

农村合作医疗的演化、比较、发展与改进
                                ——以天津市为例
摘要：目的：通过对农村合作医疗制度发展进程的探究，分析此项制度实施的效果以及不足，从而提出相应对策。农村合作医疗制度在我国经历了很长一段时间的发展与演进，是中国独具特色的一项制度。这项制度关系着中国亿万农民的切身利益，是中国社会保障制度的一个重要组成部分。我国有8亿多的农民，占国民总数的一多半，所以农民们的医疗问题是建立和完善我国社会保障体系的一个关键。对于农村此合作医疗项制度的发展进程的划分，本文认为可以划分为高速发展阶段，衰退阶段，重新兴起阶段。从这三个阶段来看农村合作医疗制度在发展过程中存在的一些问题，并对此提出改进方法。
关键词：农村合作医疗新农村合作医疗发展改进
研究意义与文献综述
研究意义
农村合作医疗制度与广大农民的健康和利益息息相关，是医疗卫生体制改革的重点。对于建设社会主义和谐社会，维护社会的安定，解决三农（农村，农业，农民）问题，统筹城乡发展等方面都有相当重要的作用。
相信大家都听说过农民“看病难，”“因病致贫，因病返贫的现象”，而在这个快速发展的时代，农村的生产力水平相对低下，但是他们所面临的医疗健康问题却和城镇居民不相上下，而且医药价格居高不下，这给本来生活质量不高的农村家庭带来了不小的经济负担，所以农村对医疗保证具有现实性的需求。
农村合作医疗制度经过这些年的发展与变化，现在已经基本定形为新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），而现在的新农合存在着种种问题，我们需要发现并分析这些问题，然后给出相应对策，从而来造福广大农民。
而且研究这个问题的现实意义在于随着我国工业化、城镇化和老龄化的加速推进，我国居民医疗卫生服务的需求量明显增加，特别是近些年来慢性疾病的发病率持续不断的上涨，人们的疾病负担日趋加重。农村合作医疗制度作为农村医疗保障主体制度，所研究农村合作医疗制度是很有必要的，对于实现整个社会的稳定具有重要的现实意义。
文献综述
中国农村合作医疗的演化
首先来说一下中国农村合作医疗制度的历史渊源。农村医疗互助共济的历史要追溯到两千多年前，《礼记礼运》就提出这样一个观点：“大道之行也，天下为公。......人不独亲其亲，不独子其子；使老有所终，壮有所用，幼有所长，矜寡孤独废疾者皆有所养。”这被人认为是世界上最早出现的社会保障思想。[ ]《孟子滕文公上》说：“出入相友，守望相助，疾病相扶持，则百姓亲睦。”这句话中的“疾病相扶持”给后代人们带来的思想影响力非常大，所以后来出现了很多医疗互助的形式。
中国各代都有一些医疗互助的民间组织。比如唐五代宋初，敦煌一带私社盛行，其中一类就涉及对社员困难周济和疾病的慰问。这种互助社在民间长期流传，对后世互助社的发展产生了较大影响。一直到明清时期，民间的善堂善会开展的医疗救济活动已经有相当的规模了。中国古代官府也兴办了一些医疗救助机构如唐代的“州境巡疗”，宋代的“惠民药局等。由此可见，我国的农村合作医疗制度源远流长。
   中国农村合作医疗制度发展到现在，已经渐渐形成了一个相对完整的体系、由于中国实行农村合作医疗制度具有较长的历史，不少学者也对其发展过程进行了回顾与探索。但是因为研究侧重点的不同，学者们在我国农村合作医疗发展阶段划分上是仁者见仁智者见智。其中比较有代表性的观点包括：杨化提出了3阶段说，包括兴起和逐步发展阶段(195 5-1966 )、大面积普及阶段(1967-1979)、逐步衰退并创新阶段(1980以后);曹普认为可划分4个阶段，包括初步建立阶段(1955-1958)、快速发展阶段(1958-1966)、鼎盛阶段(1966-1976)、萎缩衰退阶段(20世纪80年代之后);张琪则提出了5阶段说，包括萌芽阶段(1938-1954) ,制度出现阶段(1955) , 正常推广阶段(1956-1965)、异常发展阶段(1966-1977)、衰退阶段(1978-1989)；王红漫也提出了5阶段说，但在具体界定上则有所不同，即萌芽阶段(抗日战争时期至1955年)、探索时期( 1955-1968年)、发展时期（1968-1975年)、衰落时期（ 20世纪80年代一20世纪90年代)、二次合作医疗时期(上世纪90年代至2002年)。
   目前对于农村合作医疗制度的演化发展阶段的划分，我个人比较赞同的看法是这样的：把农村合作医疗制度的演化发展划分为三个阶段：一是农村合作医疗制度的产生和发展阶段（20世纪40年代—1979年），二是农村合作医疗的衰退和努力恢复重建阶段（1980—2002年）；三是2002年至今的新型农村合作医疗制度的崛起阶段，发展演化情况大体如下图1

                    图1 中国农村合作医疗发展演化过程覆盖率
新中国建立的初期到改革开放之前是农村合作医疗的产生和发展阶段。经过抗日战争和解放战争等劳民伤财的战乱，建国以后，中国的医疗条件已经到了一个非常低的水平，卫生资源也相当的匮乏，而且农民的健康水平也很差，这个时候共产党开展了劳动力与卫生合作，农民大部分自愿参与其中。共产党把广大农民动员并且组织起来，引导他们参与到各项合作事项当中去，这对于解决农民生产、生活中遇到的各种实际困难很有成效。在这个过程中，农民得到了实实在在的利益，倍受欢迎，渐渐的，共产党成功地建立起了农村合作医疗制度。这个时候是中国传统合作医疗制度的发展的繁荣时期，全国的农村健康保健制度的覆盖率达到了90%之高，虽然总体层次较低，这个制度还是在当时的经济条件下建立了起来，解决了农村居民的基本医疗保障问题。合作医疗实现了“有病早治，无病早防”的功效，达到了“小病不出组，大病不出村;出钱不多，治疗便利”的层次，受到了农村居民的广泛拥护。这在当时是一个了不起的成绩和创举，成功的原因主要有两点：其一是领导的推动，其次是共产党合理运用了农村互助共济的传统资源，引导并且帮助农民建立起了生产和医疗等合作组织，满足了农民们追求实惠的现实要求。
改革开放以后到二十世纪初是农村合作医疗的衰退和努力恢复阶段。从80年代开始，我国进行了农村经济体制改革，促使我国的农村集体经济渐渐解体，这直接导致集体的公益金的程度逐渐降低，而此时以这种集体公益金为支撑的农村合作医疗制度自然在资金上有了很大的空缺，从而导致农村合作医疗制度的实施遇到了很大的阻碍，渐渐瓦解。一直到1985年，我国实行农村合作医疗的村子从以前的90%降低到了5%左右，真的是突飞猛降！这给我们中国农村带来的严重影响主要有以下两个方面：其一，本来原有的医疗保障制度缺失，给农民看病带来了很大的经济负担，导致农民看病难的问题，使农民们的身体健康水平直线下降。其二，忽视了公共卫生的预防，导致多种传染疾病的回升。为此，中国政府想要重新恢复建立农村合作医疗制度。1991年，李鹏总理在《关于国民经济和社会发展十年规划和第八个五年计划的纲要报告》指出:“在农村继续推行集资办医与合作医疗保健制度”。同年11月，中共中央做出了《关于进一步加强农业和农村工作的决定》,明确指出要“坚持开展爱国卫生运动，抓紧农村医疗卫生网建设，建立健全合作医疗制度，努力消灭地方病”。由此可见我国恢复农村合作医疗制度的决心，但是恢复之路并没有我们想象中的那么顺利，除了部分试点地区之外，其他地区没有如预期所想的建立起来。
二十一世纪初直到现在是新型农村合作医疗制度的兴起与不断发展的阶段。由于农村合作医疗制度的努力恢复以失败告终，而且期间给农民带来了严重的不良影响，再者进入二十一世纪以后，我国经济快速稳定增长，农民的收入金额政府财政有了很大的提升和改善，使得我国能够腾出一部分财力来解决农村医疗问题，所以中央政府在认真仔细的分析之后，决定建立新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗制度是一个在旧的农村合作医疗制度逐渐退出后，旨在为解决占全国近2/3农村人口的医疗保障问题而设计的新型制度。这一制度由政府主导，农民自愿参加，并由政府、集体和个人多方筹资，实行社会统筹与个人账户相结合,但以大病统筹为主的模式。新农合是一种顺应形势，适合具体国庆和经济发展状况的理性制度安排，在为农民提供适度的医疗卫生保障方面发挥了不可忽视的重要作用。
中国农村合作医疗制度的现实问题
新农合是现在中国农村合作医疗制度的主要存在形式，此项制度从2003年7月开始试点到现在，在开展过程中显露出一些制度本身的缺陷和不足，主要体现在以下几个方面：
农民参合积极性不高，自我保健意识不强
首先，原来的合作医疗制度没有政府的财政补贴，集体“空壳”使得农民全盘出资，报销就等于自费，严重地削弱了农村参与合作医疗的积极性。新型农村合作医疗制度提出的“起报点”、“最高补偿限额”、“报销比例”、“转诊程序”等词，短时期内农村居民无法充分的理解，所以导致大部分农民都处于观望状态。其次，农民对于合作医疗制度的期望过高，“大病统筹”原则使大多数住院人得不到多少实惠，这也让农民参合积极性大大受挫。最后，大部分农民缺乏风险意识，自我保健观念不强。他们存在着“小病能扛，大病没那容易恰巧碰到我”的侥幸心理，不想没病先交钱，尤其年轻人是最不愿意参加合作医疗的。
           二，政府投入偏低。
现在，实行新型农村合作医疗制度，其基金的组成是中央财政、地方财政和农民按1：1：1的比例，各出10元，政府做为农村合作医疗的倡导者，应该在这方面多投入，让农民看到政府做这件事情的诚意，增加对政府的信任度。
三，缺乏强有力的监督，农民的合法权益的得不到有效保障
    我国农民中很大一部分都文化水平低，法律意识淡薄，因此，长期以来缺乏民主监督这种意识的主动性。新型农村合作医疗制度建设没有配套的医疗服务体系改革和建设支撑，对服务提供者可能出现的不良行为缺乏基本制约能力，各种侵蚀问题难以避免。农村医疗卫生机构缺乏有效监督，即使少数地区设置了监督机构，也由于监督模式单一而且极不固定，监督人员的素质和责任心低而成效不大。另外，新型农村合作医疗制度缺乏投诉及仲裁机制，医疗纠纷解决渠道有待加强。
四      四，农村医疗条件落后
                 .政府投入资金不足，农村基础设施简陋。因为政府资金的投入不足，所以农村基础建设相对滞后，大部分基础设备损坏但是无力维修，医疗设备使用率较低，不能满足卫生医疗的需要，严重影响地方卫生部门的工作进度。
研究意义
三农问题一直是我国特别重视的一个问题，因为“三农”问题是贯串中国现代化过程的基本问题，而农民问题正是三农问题之一，所以农民的医疗卫生水平更是其重头戏。 “合作医疗”、“保健站”与“赤脚医生”被称为是我国农村地区克服医疗资源不足，完成医疗基本保障的三件法宝。合作医疗制度不仅直接关系着我国几亿农民的健康和利益，而且对于我国统筹城乡发展，实现全面小康社会，建设社会主义和谐社会，最终实现共同富裕有着不容小觑的作用。
随着我国改革开放程度的不断加深，我国经济高速发展，但同时城乡差距也不断拉大，所以农村能够投入到医疗卫生的经费和城市是有很大差距的。我国目前的农村医疗卫生和农民的健康水平都不容乐观，传染病。地方病等仍然严重危害着农民的身体健康，全国艾滋病病人和病毒感染者约有84万人，但是其中大部分艾滋病病人都在农村，由此可见，我国农村的医疗卫生水平还是处于一个较低的水平，医疗卫生体制改革严重滞后。
就天津市来说，2004年，天津市政府根据国家相关政策《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，并且结合我市的实际情况，出台了《批转市卫生局市财政局市农委拟定的天津市新型农村合作医疗管理办法的通知》，使我市新型农村合作医疗制度正式建立起来。自从制度建立起来以后，很有效的缓解了农民“看病难”、“看病贵”的现象，总体来说，此项制度运行平稳，缓解了部分农民因病造成的生活困难。但是在运行的具体过程中还是存在一些问题的，比如农民筹资难和基金收缴方式的不合理，报销比例不合理，农民实际所受的优惠并没有想象中那么多等等。所以我们现在有必要研究一下农村合作医疗制度现在发展的情况，使其更好的造福于农民。

二、中国农村合作医疗的现状
中国农村合作医疗现在的主要表现形式就是新型农村合作医疗制度。下面从以下几个    方面来剖析一下新农合。
（一）新农合的推出进程以及效果和评价
推出进程
新农合的前身是农村合作医疗。合作医疗起源于20世纪50年代末，那时我国广泛实行合作医疗制度，合作医疗以生产大队为保障单位，通过农民自愿缴费，农业公积金提取和业务收入来维持经费。农村合作医疗在当时起到了良好的作用，从20世纪50年代到70年代，我国农村地区患血吸虫病的人数减少了900多万，换疟疾的人数减少了2800多万，由此可以看出，农村合作医疗在当时发挥的重大作用。这一制度还被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费问题的唯一范例”。但在20世纪70年代末，农村集体经济的瓦解使合作医疗制度失去了存在的经济基础。在旧有农村合作医疗瓦解的情况下，自费医疗成了农村占主导地位的医疗形式。在农民增收缓慢、医疗费用猛涨的背景下，农村因病致贫、返贫现象普遍存在。
20世纪90年代以来，党和政府为了扭转这种局面，在加大投资改造公共卫生保健设施的同时，想要重新建立农村合作医疗制度，恢复和重新建立农村合作医疗制度被重新重视了起来，但是此后的恢复和努力重建工作进行得并不是一帆风顺，结果很不理想。之后，农村合作医疗几乎没人再提起来了，再次进入冷却阶段。
农民迫切需要一种新型的合作医疗制度来满足其自身的健康要求，同时中央政府也深刻感觉到农民医疗卫生水平需要进一步提升的必要性，经过仔细探究和分析，2002年11月，党中央和国务院联合发布《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，提出逐步在全国建立新型农村合作医疗制度，争取到2010年新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民。这是建国以来第一次由中共中央、国务院下发文件加强农村卫生工作。这对于建立农村医疗保障制度是一次具有划时代意义的突破。②新农合的实施效果
2003年以来，各地政府根据中央政府下达的有关文件精神，并且结合当地的实际情况，开始开着试点活动。到2005年，全国已经有30个省、自治区、直辖市在310个县/市开展了新农合的试点，覆盖农业人口9504万人，实际参合农民6899万人，参合率为72.6%，全国一共筹资30.21亿元，其中，各级财政补助15.01亿元，农民个人缴费10.88亿元，集体和社会其他社会赞助4.32亿元，已有4194万人的医药费用得到报销，报销金额13.94亿，占筹资总额的46.14%，其中，住院医药费用平均有27.25%得到了报销。具体情况见下图2　
   图2 2005年新农合的实施情况
到2008年，我国已经基本实现建立全国范围内覆盖农民的新农合的基本目标。目前为止，新农合的参合率已经达到了95%，逐步形成了卫生部门监管，多种形式经办机制。
③对新农合的评价
利：新农合为大病医疗提供了相应保障。新农合制度中包括了大病统筹机制，在一定程度上，解决了“看病难，看病贵”的问题，减轻了农民看病的经济负担，提高了农民的健康水平，在防止农民“因病致贫，因病返贫“上起到了一定作用。
弊：（1）以“保大病”为主要目标的保障模式难以满足社会发展要求。中国新型农村合作医疗制度是一种社会统筹与个人账户相结合，但只对大病实行统筹的制度模式。个人账户由个人缴费，用于门诊和买药；社会统筹由各级财政出资，用于大病统筹治疗。保障目标定位为“保大病”，事实上放弃了对大多数农民基本医疗需求的保障责任，也难以获得良好的投入绩效。而实际上，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病，而许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而拖成大病”的，这种现象在欠发达的中西部农村地区更为普遍。从卫生投入绩效来看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预（彭说龙、黄贵勇，2007）。
（2）缴费及报销方式有失公平且补偿方案不够科学合理         目前的新农合制度采取了人均定额的缴费形式，在人均缴费定额较低的情况下，这一缴费形式是适当的，但从发展的角度来看，这一缴费形式有失公平。因为定额缴费的方式是以居民个人或家庭“均质化”为条件的，忽视了其缴费能力的差异（谭湘渝、樊国昌，2007）。显然，这样的缴费方式在相对程度上会加重贫困家庭的缴费负担。同时，由于新农合实行政府补贴与自愿参加相结合，实行医疗费用报销制，而且设立了较高的自付率，这就在客观上造成了一个费用门槛，贫困家庭可能会因无力垫付大病的全额医疗费用而放弃求医。这种状况不仅导致这部分人无法受益，而且政府的财政补贴会成为一种典型的逆向转移支付，既形成富人既富又有保障，穷人越穷越没有保障的局面，这显然违背了社会保障制度应当对贫困者转移支付和缓解社会不平等的基本原则（刘启栋，2005；金彩红，2006；林黎，2005；刘军民，2006）。
（3）新农合缺乏强有力的监督，农民的合法权益的得不到有效保障
    我国农民中很大一部分都文化水平低，法律意识淡薄，因此，长期以来缺乏民主监督这种意识的主动性，导致自身不能够积极的合理的维护自身的合法权益。
（4）政府的投入少导致保障水平低。在新型农村合作医疗制度中，除了农民向个人账户缴费外，各级财政对参保者每人每年补贴40元，进入社会统筹用于大病补偿。然而，从制度运行的情况看，政府补贴不足导致保障水平很低。
（二）、典型几个地区新农合实施情况的比较分析
          （1）山东省元三村新农合的概况
                 全村现有人口800余人，人年均毛收入在 3000元左右，人均耕地1.5亩，主要以适季粮食作物种植为主，农闲时节主要外出打工，粮食基本上能够自给自足，蔬菜等其他日用品主要靠购买。由于国家修建同三高速公路，占用了村内的一部分土地，赔偿了一部分资金，这些资金统一由村委负责，并没有分到每位村民手中，所以相对来说，该村村委还是比较富裕的。
                   该村自2005年实行合作医疗，根据上级有关部门的规定，每名农民每年交纳10元，即可参加合作医疗，享受医疗费10%报销的待遇，大病最高可报销10000元。由于该村有部分集体收入（修建同三高速公路占地补偿），2005年、2006年连续两年，由村集体出资，为每位村民奠付了每人10元的医疗合作基金，参合率达到了100%。2006年度，根据有关规定，医疗费报销率提高了五个百分点，达到了15%，大病最高可报销提高到了15000元。
                   该村共有三名医生，担负着为近3000名村民看病的重任。据调查，每名医生的月工资在1500元左右。这样，这个卫生室平均每天的纯利润在150元左右，按三个自然村共3000人计算，每人每天为这个卫生室贡献利润0.05元。我并不知道药品的利润究竟有多大，我按照最保守的10%来计算，每人每天的实际支出就是0.5元，一个月下来，就是15元，一年就是180元。这充分说明，日常的生活中，仅医疗费的支出就占全年毛收入的近6%左右。由此可见，医疗费的支出在农民的日常开销中占的比率是比较大的。
实行了农村合作医疗以来，农民每户在卫生室内存有一个合作医疗手册，上面详细的记录了每名家庭成员一年来的每一笔支出，每年的报销由卫生室的大夫负责，报销完后，由他们负责分发给村民。这在一定程度上方便了广大村民的看病与报销，也在一定程度上调动了他们有病看病的积极性，让广大村民真正得到了实惠。
农村合作医疗在山东省试点已经进行了好几年，这期间确实促进了农民医疗消费和健康观念发生新的变化，增强了农民自我保健和健康投资意识，但是在具体的实施过程中，还有许多的困难，农村合作医疗还远未走出困境。
（2）甘肃省新农合的概况
自2003年甘肃省开展“新农合”试点工作以来，“新农合”得到了农民群众的广泛拥护和参与，参合县区和参合人数在短短几年迅速增加。2007年，甘肃省比国家目标要求提前一年实现全覆盖，全省86个县（市、区）全部建立“新农合”制度。2008年，参合人数达到1869.12万人，参合率达到93.2%，比全国高出1.7个百分点。
甘肃“新农合”现采用的是“住院统筹结合门诊家庭账户”的补偿模式（这是我国中西部地区普遍采用的模式，全国有68.3%的县区采用这一模式），以大病统筹为主，兼顾门诊费用和部分特殊病种大额门诊费用。从补偿受益情况来看，随参合人数的迅速增加，补偿人次也有大幅度的增长，从2003年的10.45万人次增长到2008年的1033.5万人次，增长了近100倍；参合农民受益面除2003年较低外，其它年份基本维持在43%-58%之间，平均受益率为51%。
新农合在甘肃的试点取得了显著的成绩，受惠群体在不断的增长，农民也实实在在享受到了国家的补助，越来越重视农村合作医疗的作用，但是在运行过程中还是存在着很多问题，如农民们认为补偿方案不合理，政府应该加大投入比例，管理体制不健全等等。
（3）陕西省新农合的概况
陕西省汉中市作为西北地区的典型地区，农民人口占城市人口的80%，“三农”问题突出。汉中市根据国家关于建立新农合的政策精神，把主要农村地区都纳入了试点地区。勉县是2005年陕西省第二批是一个新农合的医疗试点之一，运行期间，参合率达到了90%以上，取得了很好的成果。
在实施中同样也遇到了很多问题。首先，个别乡村干部，农村群众思想观念比较滞后，不能正确全面理解新农合，一些乡村干部强调群众自愿，忽视政府主导，强调完成任务，忽视深入细致的思想工作。这些思想上的滞后问题，阻碍了合作医疗的推行进度，这也从另一个方面反映出政府的宣传工作做的不是很到位，是农民们对新农合不能够正确全面的理解。
许多基层的乡村医疗设备设施差，医务人员的技术水平低，这些都不能够满足合作医疗的需求，导致许多业务都不能够正常开展。
（三）天津市新农合的概况以及以上典型地区对天津市的新农合的启示
           1、天津市新农合的概况
             ①天津市新农合的建立
                2004年，天津市政府根据国家相关政策《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，并且结合我市的实际情况，出台了《批转市卫生局市财政局市农委拟定的天津市新型农村合作医疗管理办法的通知》，使我市新型农村合作医疗制度正式建立起来。天津市卫生局成立了由医学院校的部分公共卫生学临床学教授和具有农村合作医疗实践经验的区县基层负责同志组成专家组，负责全市建立和完善新农合工作的组织协调和指导；研究制定相关政策，督促检查组织和制度建设，资金筹措，基金运行等政策的落实，加强相关部门的协调，不断推进新农合的建立和完善。
             ②天津市新农合的实施情况
               2004年我市四个试点区县北辰、东丽、大港、静海一共有乡镇街39个，其全部乡镇中合39个，占100%；共有村子697个，参合518个，占74.32%；农村人口91.7万人，实际参合52.69万人，参合率是57.5%。2005年四个老试点参合率有较大幅度的上升，村子参合率达86.51%，农村人口参合率达65.17%。
                此后，我市不断增加新试点，使此项制度惠民范围不断加大。截止到目前，村子参合率高达95%以上，农村人口参合率达80%以上，取得了很大的成果。
                             图3 2005年天津市新农合试点参合情况

                 在制度运行期间，新农合取得了显著的成效，一大批患病住院的农民的得到了医疗费用补助，受益农民感到非常满意，没有受益的农民也基本表示赞同，从整体运行情况来看，新农合的进行还是相当顺利的。
                  但是和其他地区一样，我市在新农合的运行过程中不可避免的存在着一些问题。
仍然有一部分农民不愿意参合，究其原因，这些农民的健康风险，互助意识淡薄。
农民筹资难。农民的收入水平和城市相比还存在很大的差距，收入增长缓慢，远远落后于医疗费用的增长速度，使得农民没有能力拿出钱来参合。
农民们总是抱着一种怀疑政府的态度，不相信合作医疗的利民之处，实际上这是基层政府宣传不到位的体现。
试点地区的封顶线不合理、报销比例低。如果农民真的患了大病，而往往治疗大病的费用很高，就比如尿毒症，得了尿毒症的患者需要靠透析来维持生命，但是透析一次要450元的高额费用，这还只是上机器的费用，不包括药物，农村人口报销比例为45%，相当于一次就要花费将近300元，患者一周至少要透析两到三次，一个月下来就是八到十二次，仅仅透析的费用一个月就是将近四千，而报销封顶线是50000元，这五万元只能维持不到半年的时间，剩下半年就是完全自费的时期，试想想，一个月透析的费用对于一个工薪家庭来说都是一个不小的数目，更何况是靠种地谋生的农村家庭，所以患大病的农民医疗经济负担依然是很重的，报销比例和封顶线都比较低。还有一点，为什么城镇居民的报销比例就可以高达95%，这是对农民的歧视吗，都说农民比城镇居民多那一亩三分地，更有保障一些，可是有谁愿意去种地受大累，却挣不到工薪阶层一半的钱，没有农民哪来的粮食，凭什么农民给人的感觉就是要低人一等，我觉得我国是不是要更加注重以下对农民的各方面的补助。而不是对于城市和农村区别对待。
四、结论与对策建议
          本文通过回顾与分析农村合作医疗的演化与发展，同时结合本市发展情况，发现农村合作医疗制度的缺陷与不足，从而提出相应建议，使得农村合作医疗进一步改进，更加惠民。经分析，我国的农村合作医疗制度发展到现在，在运行方面存在着很大的问题，像上文提到的筹资问题，农民意识问题，城市和农村区别对待问题，尤其是最后一个问题，我本人对此问题很想发表一下的我的看法，统筹城乡发展，一直在喊口号，到现在也没有什么起色，还是城乡区别对待，在报销比例这个问题上，我认为国家应该尽快做出相关调整，不要体现那么多的不公平。
          下面我就天津市农村合作医疗制度的改进给出一点建议。
   政府加强农村合作医疗制度的宣传力度，使农民能够全面深入的理解此项制度的惠民程度。具体可以定期召开村民代表大会，响应号召精神，村民代表可以在平时与村民接触聊天的时候自然的谈到这个话题，是村民们接受这种潜移默化的熏陶，渐渐认识到自己思想观念的误区。从而积极投身到参合中来。
   提高对“三农”问题的重视程度，虽然国家在这个问题在不断做出努力。但是一直收效甚微，只有农村的生产力发展了，农民的收入增长了，他们才会愿意拿出多余的钱去为自己的就、身体健康买一部分单。
   务工农民及其随行家属的补偿报销标准较低是目前制度尚不健全的结果，也是城乡两种医疗保障制度完全分割的结果，其实在对医疗服务提供方和医药提供方的监管上二者有着共同的需求，在一种成熟的监管制度出现后可以考虑统一城乡两种医疗制度对医疗机构的监管，并且在一定程度上实现两种制度的协作，使农民在外地需接受治疗时可以和城镇职工一样就医，并且在就医过程由城镇医疗保险机构对医疗机构进行监管，只不过农民工的医疗费用需要先行自付等回乡再按比例报销。按这种方法实施可以更好的解决农民工的医疗保障问题，同时使农民工得到公平的、合理的权利。
   我们应该适时的推进关于新型农村合作医疗的立法从行政立法向人大立法发展，只有通过立法和加强法律的实施，明确在新型农村合作医疗实施过程中的具体行为和相关职责和惩罚，才能推动新型农村合作医疗朝着稳定的、规范的道路前进。
   我们应该成立有农民参加的监督小组，加强对新型农村合作医疗运作过程的监督，并且保证实施的公开化和透明化，定期公告相关信息。还应该让农民代表在选择定点医院、定点药店的过程中发挥一定的作用等。有条件的地方可以鼓励各种社会公共组织和其他服务机构参与新型农村合作医疗制度的运作过程，这样可以节约运行成本并且提高运作的效率，调动民众参与新型农村合作医疗建设的积极性。
增加政府的投入，提升保障水平。各级政府即是新型合作医疗的主导者，也是最后的责任者。农村医疗保障水平的高低，很大程度上取决于政府公共投入的力度。