中国商业健康保险的现状研究

一、中国商业健康保险发展现状

二、中国商业健康保险发展面临的问题

内 容 摘 要

中国健康商业健康保险体系已经形成，保险产品日益丰富，保障功能日臻完善，商业保险公司积极参与新型农村合作医疗的试点和推进，在补充型医疗保障层面，商业健康保险继续发挥主导作用，商业健康保险的社会稳定器作用进一步显现。商业健康保险已担负起我国健康保障应有的责任，受到城乡居民的拥戴和喜爱。但商业健康保险发展与我国经济社会的发展需求差距巨大，政府在健康保险经营范围定位不清晰，财政税收政策滞后，医改中的不确定性风险，制约着中国商业健康保险的长足发展。

中国商业健康保险发展的现状

中国商业健康保险是中国市场经济的产物。二十多年来，中国的商业健康保险经历了从无到有、从小到大、从弱到强的发展历史，接受了市场的洗礼，在中国社会保障体系中发挥出重要作用。分析中国商业健康保险发展现状，研究其发展中存在的问题，将对中国商业健康保险的健全发展，对中国商业健康保险在社会保障体系中发挥其应有的作用与功能，具有积极的现实意义。

中国健康商业保险发展现状

中国健康商业健康保险体系已经形成

中国商业健康保险发展回顾

　中国的商业健康保险是伴随着改革开放的市场进程中逐步发展起来的。在上个世纪八十年代初，随着各种人身保险业务的恢复，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务。此后，随着国内保险市场的逐渐成熟和社会保障制度改革的不断深化，中国人民保险公司和后来的中国人寿保险公司推出的住院医疗费用保险、包含门诊医疗费用补偿的综合医疗保险和按病种定额给付的疾病保险产品逐渐被人们所认识，这一阶段可以被称为中国商业健康保险的初始发展时期。1996年底，中国商业健康保险进入探索发展时期。以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，中国商业健康保险业务开始全面展开。中国平安保险公司，中国太平洋保险公司和其他中外保险公司在最初定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康保险产品，很好地配合了正在全国范围内推行的城镇职工医疗保险制度改革，也深受广大群众的喜爱。各保险公司在商业健康保险业务的经营试点过程中，对健康保险业务性质和特征的认识也逐渐加深，积累了一定的经验。2002年以来，在国务院的大力倡导下，中国商业健康保险进入快速发展时期，年均增速为37%，远远高于同期GDP和保险业整体的发展速度。2005年实现保费收入312亿元，累计承保2.5亿人次，承担保险金额13万亿元。截止2006年11月，本年健康保险保费收入已达334.5亿元。

目前，有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保险业务，另有人保健康等4家专业健康保险公司先后开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面。中国商业健康保险体系已经形成。

中国商业健康保险产品日益丰富，保障功能日臻完善

　各保险公司开发的健康保险产品近千种，不仅包括医疗费用保险、住院津贴保险、疾病保险产品、失能保障保险和长期护理保险等风险保障产品，还开展了健康管理服务，对缓解“看病贵”、“看病难”的问题起到积极作用。各保险公司投入研究开发力量，结合中国健康保险市场发展规律，适时开发出系列健康保险产品。如中国人寿开发的 “两康” 产品，自开办以来累计赔付约42亿元，为城乡居民的健康提供了很好的保障。人保健康开发的我国第一个全国性长期护理保险，为中国老年化社会的到来做好了保障准备，同样得到社会高度评价。商业健康保险承保范围从保障水平较低的基本医疗保险到高额补充医疗保险，从个人健康保险到团体健康保险，从短期健康保险到长期健康保险，从门诊医疗保险到住院医疗保险再到重大疾病保险等涵盖了社会各阶层的不同需求，产品的多样化和保障范围的可灵活选择，这也是中国商业健康保险能得到中国城乡居民欢迎，中国商业健康保险得以快速发展的重要原因。

商业健康保险的社会职能日益凸显

充分发挥商业健康保险的社会稳定器作用

商业健康保险作为国家经济体系中的重要部分，积极参与社会公共卫生和卫生保障的建设。特别是在国家遭遇重大突发灾害的关键时刻，商业健康保险充分发挥其快捷性、灵活性和广泛性，及时地出现在防灾救灾第一线，例如在2003年抗击“非典”的战役中，中国商业健康保险作为社会的稳定器发挥出的其特有的功能，赢得政府和社会的赞誉。

积极参与新型农村合作医疗的试点和推进

为有效解决农民的医疗保障问题，保监会积极参与稳妥推进保险业在新型农村合作医疗的试点工作，保险业参与新农合，是为“三农”服务的行业责任，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求。自2003年国务院启动新型农村合作医疗保险试点以来， 各保险公司积极参与，在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等省(区)开展试点和推动工作。2006年上半年，保险公司在 8个省（区）的62个县（市、区）开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1874万人，试点地区平均参保率为86%。

. 在补充型医疗保障层面，商业保险继续发挥主导作用

鉴于“低保障，广覆盖”的城镇职工基本医疗保险的原则，商业健康保险在城镇职工医疗改革中，提供更多的保障产品和更高的保障程度，弥补了社会医疗保险供给的不足，丰富和完善了整个国家医疗保障体系。保险公司积极开展了城镇职工补充医疗保险，1999年以来仅中国人寿一家就在205个地区、972个县区开办了职工团体补充医疗保险，保费收入累计超过30亿元，累计承保人数达到2200万人，占社保参保人群的17%。人保健康在青岛开展的补充医疗保险模式，为解决风险与基金的平衡，也收到了很好的效果。

此外，保险业还参与低保人群重大疾病保险等工作，为政府排忧解难，获得参保人员好评，也探索出一些成功经验。

促进医疗服务行业的规范发展

2005年全国每万人口入院人数为553人，享受商业医疗保险人群每万人口入院人数为714.4人。商业健康保险在提高居民医疗保障，缓解“有病不医，有病不敢医”的现状发挥了实质性的积极作用。在为居民建立医疗保障的同时，保险公司基于内动因素，主动参与医疗成本的控制，减少医疗资源的浪费，发挥市场参与机制，在为保险与医疗共同的服务对象的服务过程中，规范医疗服务机构的医疗行为，提高医疗服务质量，不仅保护了参保人的利益，也为保险业与医疗卫生业的良好合作奠定了基础。

中国商业健康保险经营政策环境不断改善

中国商业健康保险是在市场的洗礼中诞生的，从一开始，就得到政府的关注和支持。政府的支持与环境的改善是中国商业健康保险得以快速发展的前提和保证。

1）党中央、国务院系列政策的颁布为中国商业健康保险发展，指明了方向。党中央、国务院高度重视保险工作，多次对健康保险的发展作出重要指示。近期在国务院下发的《国务院关于保险业改革发展的若干意见》中明确提出，统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系。大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构；积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展。

全面建设小康社会的宏伟目标将极大刺激健康保险的快速发展。中共十六大提出全面建设小康社会的目标，蕴含着全民共享、全面进步的深刻内涵，包括经济总量的增长、经济体制的完善、人民生活水平的提高和促进人的全面发展等多项指标和内容。其中，社会保障覆盖率首次被国家统计局纳入全面小康社会评价指标体系，列为三个子系统26项量化指标之一。而作为衡量国民小康生活质量的重要指标，商业健康保险理应作为保障全民的身体健康和生命安全的服务，这也将有力地刺激健康保险业务的快速发展。

2）医疗保障制度改革，为商业健康保险提供了发展空间

“低水平，广覆盖”为主要特征的社会基本医疗保险制度，是与中国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应的，其保障目标定位于满足职工的“基本医疗需求”，并且强调个人在医疗费用支出上的责任。从保障范围看，所谓“广覆盖”，并不是指覆盖全民，而是仅保障城镇在岗职工，即便延伸和扩大现行的城镇职工基本医疗保险范围，按照“十一五”规划目标，覆盖面也仅3亿人群。广大的乡镇企业职工、部分城镇居民、9亿农村人口和大中小学生均未在保障范围之列。从现行的“低水平”看，也仅能为参保人提供部分的基本医疗保障，有近一半的基本医疗消费仍然由参保人个人负担，这是当前国民对医疗体制不满意的主要原因之一。在社会医疗体制还不完善的情况下，商业健康保险适时发挥了它的重要作用。作为以大病统筹为方向的新型农村合作医疗，国家在“保持现有基本制度的前提下，允许和鼓励在有条件的发达地区，新型农村合作医疗逐步与其它社会医疗保险统筹发展。在补偿模式上，让地方管理者在客观了解各种模式优劣的基础上，根据本地的实际情况自行做出选择”的政策，也为商业健康保险也提供了发展空间。

3）税收政策的大力扶持。国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中指出：“超过最高支付限额的医疗费用可以通过商业性医疗保险等途径解决。”同时还规定，为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许有条件的企业建立职工补充医疗保险，保险费在职工工资总额4%以内部分，从应付福利费中列支，应付福利费不足部分，作为劳动保险费直接列入成本(费用)。这是国家给企业的优惠政策，也是鼓励商业性补充医疗保险发展的政策支持。此外，国家税务部门也给予了保险公司在健康保险经营中免征营业税等扶持政策

4）医疗服务行业与商业健康保险的合作环境不断改善

2002年以来，保监会、卫生部多次就协作发展开展不同层级、不同形式的交流与推动活动。特别是在紧急救援、健康管理等方面进行了富有成效的合作。商业健康保险对于医疗机构的服务模式、医疗成本控制及医疗服务机构诸方面建设都产生了积极的影响。卫生部门在为商业参保人员提供医疗服务的同时，也为保险公司的经营风险以及风险管理数据积累了大量宝贵经验。这将成为今后建立中国社会保障网络的巨大财富。这一时期，中国保监督会出台的《关于加快健康险发展的指导意见》、《健康险管理办法》，卫生部颁布的《医疗机构病历管理办法》等都具体为双方合作创造了良好的环境。

二、中国商业健康保险发展面临的问题

商业健康保险发展与我国经济社会的发展需求差距巨大

众观中国商业健康保险的快速发展以及在国家社会保障体系发挥出重要作用的现状，中国商业健康保险也面临诸多问题，首先是与社会经济发展需求不平衡。2002年国务院经济发展研究中心在全国50个主要城市开展的保险调查显示，消费者对健康保险的需求明显偏高，超过76%的受访者表示将在未来3年内购买健康保险。从商业健康保险年均增速为37%的结果分析，这一调查结论是准确的。但2005年，我国商业健康保险市场总保费仅占GDP的0.38%，不仅与商业健康保险为主的美国无法比（占GDP的7。8%），与社会医疗保险为主的德国也相差甚远，社会健康保险覆盖面达90%以上的德国在十年前即1996年商业健康保险收入约合人民币1690亿元，占其GDP的1％，而我国2005年商业健康保险总收入仅312亿元，差距巨大。高福利国家的英国也有11%的国民享受着商业健康保险。

无论国家是以社会医疗保险为主，还是以商业健康保险为主，还是两种保障机制并驾齐驱，我国商业健康保险的发展水平与世界经济的接轨都还有漫长的距离。如何加快发展我国商业健康保险事业，更好地发挥其社会职能都将是摆在国家决策部门和全社会的共同问题。

政府在健康保险经营范围定位模糊

社会医疗保险是一种政府行为，具有强制性和非盈利性，而商业健康保险是一种契约行为，坚持自愿原则，以盈利为目的。在医疗保障体系中，社会医疗保险是基础，保障基本医疗需求，而商业健康保险是对前者的重要补充，因此，两者既要同步发展，实现优势互补，同时又要各司其职，不可相互替代。但在现阶段我国的实际医疗保障体系运行中，政府在健康保险经营范围定位不清晰。政府运作的社会医疗保险应该是保证基本医疗层面，实际上在超出基本医疗保障层面上的补充医疗，即单位及其职工在统一参加基本医疗保险之后，由单位或个人根据自身特点和财力，在坚持自愿基础上适当增加医疗保障项目、提高医疗保障水平的商业保险形式上，政府花费了大量的管理资源。其结果是政府花费大量资源为部分人群建立起一个象牙塔式的保障体系，无法实现基本医疗保险人群覆盖面的扩张，既导致企业和财政负担加重，企业竞争力下降，又加大了政府部门管理成本，政府运营效率的下降。

同时，医疗保险费用的增长趋势与政府收费的稳定性之间的矛盾难以克服，现行收费的比例可能不足以应付未来的支付。一旦出现补充医疗保险账户资金不足，难免出现向其他账户透支而导致资金管理混乱、或由财政垫付而增加财政的负担、或给付不及时而影响整个社会保障体系和政府的信誉。目前国家尚未在政策法规上对于补充医疗保险的业务性质、经营主体、等一系列问题予以明确。一些行业组织，自行采取自助方式开展健康保险业务。不仅造成社会管理资源的重复浪费，由于这种行业自助方式的健康保险业务游离于监管之外，存在着严重的资金风险和经营风险，也极易滋生腐败。

健康保险经营范围的定位不清晰，造成了医疗保险市场上的混乱，在很大程度上阻碍了商业健康保险的快速发展。

有关财政税收政策明显滞后

从国际经验看，鼓励商业健康保险发展的措施很多：一是把部分法定医疗保险费用支付业务委托保险公司管理；二是对鼓励发展的健康险业务免征营业税和所得税，甚至给予一定的财政补贴；三是对购买商业健康保险的单位在一定限额内允许税前列入成本，对个人则免缴其购买健康险部分的个人所得税。目前虽然财政部为鼓励发展补充医疗保险而给予了4%工资总额税前列支的财务优惠政策，但是，一方面该税前列支比例过低而弱化了现有的政策作用，另一方面，缺乏专门的会计科目对补充医疗保险业务进行专项财务核算。同时，有关税收优惠政策不配套。对于参加商业健康保险的单位和个人以及经营健康保险业务的保险公司缺乏相应的税收优惠政策。

中国医疗保健市场的特殊性，增加了商业健康保险的经营风险。

在现有的医疗卫生体制下，保险公司作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医患双方利益的约束机制，表现为：被保险人缺乏动力机制去努力控制医疗消费需求，而且医疗保健市场的信息非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出；相反，医疗服务提供者则处于信息优势地位，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，存在着诱导服务的内在冲动，易产生过度医疗的现象。而在药品流通体制不规范的情况下，又易产生药品“虚高定价”和“回扣促销”等寻租行为。尽快出台药品流通领域配套改革措施，建立国家医疗机构补偿机制，借鉴英美商业健康保险公司对医疗服务提供者在医疗成本控制中的激励机制，加快商业健康保险经营机构与医疗服务提供者的协调与和谐发展，不仅是保险和卫生两个行业面临的问题，也是社会多个职能部门共同面临的问题。

医改中的不确定性风险制约中国商业健康保险长足发展。

供求矛盾和市场潜力与市场风险的矛盾是当前中国商业健康保险发展的主要矛盾。社会公众日益增长的健康保险需求与保险市场有效供给严重不足。对我国健康保险增长趋势理论分析，2005－2010年商业医疗保险将高速增长，其中，2008和2010年的市场潜力分别为3738亿元和5689亿元。截至2006年9月底，全国人身保险业务收入3167.9亿元，其中健康险业务收入277.7亿元，仅占人身保险业务收入的8.77%。从我国保险公司经营人身保险业务以来，健康险业务收入比重一直没有超过10%。说明经营商业健康保险的保险公司，在其业务经营发展政策上对健康保险处于谨慎发展，分析导致供求矛盾和市场潜力与市场风险的矛盾的根本原因是医改不确定的政策风险。国家进一步明确商业健康保险在社会保障体系中的经营地位和业务范围，将会激发保险公司释放投入能源。发挥商业健康保险应有的社会功能，中国的健康保障体系将会更加完整与和谐。

参 考 文 献

陈文辉 大力推动商业健康保险发展[J].中国金融，2006（9）

李　琼 中国商业健康保险发展研究[J].金融与保险，2004（10）

张剑敏　美国团体健康险市场新变化与启示 [J]. 保险研究，2003（12）

袁定清 商业健康保险在健康管理领域现状与展望[J]中国医疗保险2006（1）