中国医疗改革的问题与对策 (6)(二)

(二)政府失灵

1.政体不分，改革难继。老百姓看病难、看病贵的感受还没有彻底消除。其中重要的一个原因是，医疗改革中最关键、最艰难的部分，公立医院改革刚刚开始实质性推进。这种政体不分的医疗体制已维系多年，最主要的原因是政府部门掌控着医院的行政权、人事权。公立机构变成了附庸于政府的行政部门，这种行政权力的越位、缺位、错位问题严重阻碍了医院的正常发展。虽然近几年，各地区也在探索医疗体制的改革，如有些地方建立了医管局，还有医院仿效法人治理机构，建立起理事会、监事会制度，形式相同，但是内涵却大相径庭。因为不管是法人治理机构还是医管局，人事任免权还是在上级政府部门，让医院达到自身监管的目的很难形成。而建立第三部门的组织监管也很容易受到政府权力的制约，也不能达到应有的作用。政体不分给医疗体制改革带来了很大的阻力。

2.医疗体制不健全。医疗体制改革要按照保基本、强基层、建机制要求进行，突出的是公平和平等。新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和基层医疗服务体系的建设，让农村人口、城市低收入人口从医疗保障和服务条件较差的状况下，快速获得了一定程度的医疗保障和服务，相对于城镇职工和事业单位人群，他们的受益更为明显。医疗改革成为很多地方城乡统筹改革实践的重要内容。另一方面，医疗改革毕竟不只是做增量，必然会动一些“存量”，重新配置资源，医疗卫生体系中利益相关群体必然有的得，有的失，有一些反对意见也是预料之中，尤其是在原有体制中获益最多的群体，最容易感受到利益受损，从而反对意见更大。新医疗改革的三年阶段性目标有一条是“强基层”，投入了大量的公共资源，加强基层医疗机构的服务能力，把患者留在乡镇留在社区。但令人惊异的是，三年来基层医疗机构诊疗服务基本上原地踏步，而住院服务则在萎缩。

二、医疗改革对策

（一）深化医疗体制改革，强化政府责任

政府作为医疗体制改革的主导者、医疗卫生行业的监督者，必然要发挥重要的作用。（1）首先，政府要以“公平、效率、质量”为目标，协调统一推进医疗体制的改革。（2）稳步推进医疗体制改革。医疗体制的改革不是一朝一夕的事情，所以要树立长远的发展改革目标，立足于国情，稳中有序，科学化的推进改革，切忌冒进。通过医疗保障体制建设，推动、整合公共卫生系统、医疗服务提供系统、医院生产和流通系统、医疗卫生行政管理和监管系统的改革和建设，协调推进各方的改革，建立和完善多种体制、机制，才能发挥医疗卫生系统改革的整体效率。

（二）推进公立医院改革，壮大基层、民办医院力量当前，公立医院仍是我国医疗服务提供系统的主体，政府仍然以行政管理的方式，直接对医院的人力、财力、服务定价等重要决策进行干预，公立医院是典型的“管办合一”的管理方式，然而“管办合一”的行政管理方式与医院实际的“自负盈亏”的财务运行机制却相悖，进而导致公立医院的行政异化。“管办分开”是推进公立医

院管理体制改革的重要原则和方向。实行管办分开，首先要在政府转变职能的前提下，将权力还给医院，恢复公立医院的人事和决策自主权，从而使公立医院在医疗保险经办机构的约束和规范下，恢复其提供医疗公共服务的职能。人事权的确立，明确了法人的主体地位，公立医院才能行使决策权，与繁琐的行政事务分离，这样才能建立医疗价格市场。政府则只充当监管人的角色，合理约束公立医院行为。通过医疗服务补偿机制的恢复，才能从根本上杜绝“以药养医”的行为动机。其次，壮大基层医疗规模，放宽民营医院医疗市场的准入门槛。基层医疗规模的壮大，不仅是数量的增加，还要有质量的提升。

(三)巩固完善基本药物制度，降低医疗运行成本“以药养医”是导致“看病贵”的直接诱因，这种现象的存在直接导致了医疗行为的“变形”，“重新管制”的措施有三：第一，取消药品出售利润率（即药品加成）管制，允许医疗机构自行设置加价率，但政府设置药品最高零售限价；第二，推动医保付费机制改革，以多元付费机制代替按项目付费；第三，解除对医疗服务的价格管制措施。基本药物主要在普通门诊中使用，因此基本医疗保障体系向门诊系统延伸，也就是基本医疗保障体系为基本药物埋单（但也有一定自付），并且采用按人头付费等改革措施，从而促进医疗机构合理使用基本药物。