脑梗死患者的药学监护模式探讨(二)

关注药物不良反应对疾病的影响，在本例患者的治疗中，医生给予患者复方伪麻黄碱缓释胶囊缓解感冒症状，药师及时干预，指出患者目前尚处脑血管病急性期血压较高，不宜使用该药。该药含伪麻黄碱90mg ，文献报道口服伪麻黄碱高剂量与速释制剂可使收缩压和舒张压增加。患者入院前服用“利血平片”控制血压，因利血平为中枢性降压药，可使囊泡功能不全和神经末梢失去浓缩和贮存去甲肾上腺素和多巴胺的能力，可加重脑卒中后抑郁及导致帕金森综合征，药师嘱患者出院后应避免服用北京降压零号、复方降压片等含利血平成分的降压药。

（ 三）监测肝肾功能、凝血功能

监测肝肾功能、凝血功能，脑梗死患者往往伴随多种基础疾病，使用药物品种较多，而药物大多通过肝脏代谢、肾脏排泄，故需密切监测患者肝肾功能、凝血功能。临床药师运用临床药师的药学思维方式，必须做好药学监护，以便及时调整治疗方案或对症处理，在保证药物治疗有效性的同时，提高其安全性。

四、用药方案的分析及药学监护

（一）脑梗死治疗方案的组成

1.改善脑循环治疗

脑梗死主要是缺血、缺氧所致，改善脑循环可恢复或改善缺血组织的灌注，起到延缓病情进展和挽救梗死脑组织的作用。主要治疗包括：①溶栓治疗　首选药物是重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA），其次也可使用尿激酶。治疗方法包括动脉溶栓和静脉溶栓疗法。已经证实，发病3h内应用rt-PA的静脉溶栓疗法，不仅可显著减少缺血性脑卒中患者死亡及严重残疾的危险性，而且还可大大改善生存者的生活质量。因此对于发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。②抗血小板聚集治疗　治疗药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷及奥扎格雷等。阿司匹林是目前应用最广泛的药物，对缺血性脑卒中急性期，尤其对于未采用溶栓治疗的患者，尽早（48h内）使用可减低发病率和死亡率，进行溶栓治疗的患者在溶栓后24h才能使用阿司匹林等抗血小板聚集药物。阿司匹林对于一级预防和二级预防具有更显著意义。③抗凝治疗　主要治疗药物有肝素、低分子肝素等。对于脑梗死患者，因抗凝治疗增加了出血风险，且不能明显改善神经功能，故急性期不推荐使用。但对于合并房颤等引起的心源性栓塞，可考虑应用抗凝治疗。④降纤治疗　治疗药物主要包括巴曲酶、降纤酶、蚓激酶等，能显著降低血浆纤维蛋白原水平，有增加纤溶活性及抑制血栓形成的作用，在脑梗死早期（特别是12h以内）可选用，对高纤维蛋白原血症患者可积极进行降纤治疗。⑤中药治疗　治疗药物主要是三七、丹参、银杏叶制剂等单方或复方制剂，如血塞通、疏血宁等。目前的临床治疗及很多药物疗效观察试验表明，中药制剂对脑梗死的急性期治疗和预后有帮助。⑥其他　如前列地尔、丁咯地尔等，可通过扩张血管增加脑血流量，或具有抗血小板聚集、改善脑组织供氧等作用，在临床中也有较多应用，且在临床观察中证实对神经功能的改善和预后有作用。

2.脑保护治疗

脑梗死急性期，由于缺血、缺氧，在自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性及代谢性细胞酸中毒等不同机制的作用下，可导致神经细胞的坏死和凋亡。脑保护治疗针对以上导致神经细胞坏死的不同机制，延长耐受缺血时间和治疗时间窗，减少梗死体积，促进后期神经功能恢复。主要的治疗药物包括自由基清除剂依达拉奉、钙离子通道阻滞剂、神经营养药物吡拉西坦和胞二磷胆碱等。但缺血性脑损伤机制的复杂性决定了脑保护药物治疗的困难性，虽然很多神经保护剂在动物试验中证明有效，但缺乏大样本的临床观察资料，目前神经保护剂对改善预后的作用尚不明确，尚无药物被推荐用于脑保护治疗。

3.并发症的治疗

脑梗死患者的主要人群是中老年患者，大多合并有不同程度的慢性疾病，发病后可能加重原有疾病或引起新的并发症，如血压、血糖变化、高颅内压、血脂异常、肺炎、消化道出血、尿道感染、焦虑和抑郁状态等。并发症的控制和治疗对脑血管病的病情及预后有明显的影响，因此，在治疗脑血管病的同时，应积极地防治并发症，以提高脑梗死患者的治疗效果。

（二）脑梗死药学监护计划

1.观察疗效

在对脑梗死患者进行药物治疗时，应积极对药物的治疗效果进行观察，以评估治疗效果及确定是否需要调整治疗方案。对脑梗死患者，需要关注患者神经功能的变化，如肢体感觉变化，肢体的肌力变化和运动功能，反射、意识、语言功能的情况，以及脑组织CT和MRI等影像学改变，以评价患者神经功能的恢复。此外还应关注患者每日的体温、血压变化;实验室检查，如血常规，尿常规，血糖，血脂，电解质，肝肾功能，凝血功能，以评价高血压、高血糖等并发症的治疗状况。例如，右侧基底节区脑梗死的患者，通过观察患者左侧肢体肌力和左侧身体针刺觉的变化，评估患者给予抗血小板、中药等脑梗死治疗后的疗效;同时患者又合并高血压，通过每日监测血压的变化，分析目前患者血压控制是否良好，并应注意在脑梗死急性期，降压需平缓。

2.发现不良反应

在参与查房时，药师应认真询问患者用药后的变化，观察患者的症状体征。对于患者新出现的临床症状，应分析是否为药物引起的不良反应，并进行适当处理，以减轻或消除不良反应造成的危害。如针对溶栓药、抗血小板药等可能引起的出血不良反应，应监测患者的凝血指标和脑部影像学结果，以及是否有出血体征，以发现并预防可能出现的出血不良反应。其他如甘露醇，速尿，血管紧张素抑制剂（ACEI）等可能会引起电解质紊乱，应监测患者电解质变化，如血钾、血钠水平等，以及出入量和心、肾功能等情况；对于存在电解质紊乱的患者，相应给予补液、补钾等治疗，如有必要，还需对相应药物减量或停药。甘露醇等药物的肾损害，降压药、降脂药、降糖药引起的常见不良反应等也应予以注意。

（三）患者教育指导

院带药是住院治疗和院外治疗的过渡环节，在住院期间，用药处于医务人员的管理之下，依从性容易保证。出院时，尽管患者病情已稳定，但治疗仍需衔接，如出院后不能坚持用药，可能导致住院期间的治疗前功尽弃。为此，有必要对出院的老年脑梗死患者及家属进行用药教育。

老年脑梗死患者出院后大部分还需院外继续药物治疗。阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用，对于院外继续服用阿司匹林的老年脑梗死患者，临床药师应主动与患者及家属交流，让患者及家属掌握阿司匹林的作用、疗程及服用注意事项，可增加患者用药依从性。神经科临床也常应用维生素B1、维生素B6 和甲钴胺等营养神经的药物，但一些老年患者容易发生漏服，临床药师应提高患者对此类药物知识的认知比例。缓控释制剂在神经科应用较多，其用法和普通片有所不同，对患者进行肠溶、缓控释制剂不可掰开、咀嚼服用等方面的用药教育，使该患者掌握缓控释制剂正确用法。如硝苯地平缓释片不能掰开或嚼碎服用，因为在其制剂工艺具有特殊结构，若掰开或嚼碎后服用，将破坏上述特殊结构，失去延缓药品释放的价值。对出院的老年脑梗死患者及患者家属，进行出院用药指导，能提高患者院外治疗的依从性，提高药物疗效。

五、讨论

脑梗死的发病以老年人居多，临床表现为瘫痪、失语、意识和智力障碍等。针对脑梗死患者实施药学监护，关注药物治疗问题，对提髙脑梗死患者 的治疗效果，预防不良反应的发生，促进药物合理使用有积极的意义。临床药师在药学监护过程中，要充分考虑老年脑梗死患者的生理及病理特点指导、帮助患者和医护人员安全、有效、合理地实施个体化给药。

药学监护的目的在于临床药师随时发现并预防潜在的药物不良反应，解决 已经发生的用药问题。本病例是一位接受多药治疗的老年急性病患者入院后经 过抗血小板、脱水、降糖、降压、营养神经等对症治疗，共住院22d，使用药物 品种较多，因此药物间的相互作用以及用药依从性为临床药师药学监护的重 点。 本病例中，临床药师从患者入院就以积极的态度参与到药物治疗中，迅速检索相 关疾病治疗指南及其他文献资料协助医师调整治疗方案，向患者耐心宣教药物 治疗目的及用药知识包括药品的使用、操作以及储存方法，并告知患者药物治 疗过程中常见的不良反应以及相应的处理措施减轻其焦虑情绪，增加患者用药 依从性避免了潜在药物不良反应的发生并采取有效措施协助医师解决药物治疗过程中的问题，最终患者好转出院。通过药学监护，从患者、护士、医师三方面进行用药教育与监督最大程度的避免了用药不当，保证了药物治疗的安全、有效、 经济、合理。

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