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脑血管疾病的药物治疗现状研究(一)
脑血管疾病的药物治疗现状研究
1 前 言
脑血管病是当前第三大威胁人类健康的重要疾患.临床上多数脑梗死是因桡动脉血栓形成所引起的,桡动脉一旦发生阻塞,就会导致缺血缺氧,继而脑组织发生“缺血瀑布样反应”,其发病率高、致残致死率高,其中60%~80%为缺血性脑卒中,神经元去极化、钙离子流失、兴奋性氨基酸释放过度、大量自由基生成、早期反应性基因激活以及细胞框架结构损伤等,最终诱发细胞死亡缺血性脑血管病也被认为是最有可能预防的疾病,估计80%的中风发作可以使用现代手段预防其发作.这些手段包括抗高血压、降脂、抗栓以及外科及血管内治疗等.
脑血管疾病发病机制复杂,可能由多种脑损伤机制参与。临床对于急性缺血性脑血管疾病一直缺乏有效治疗方案,脑血管病的严重后果给社会、家庭都带来沉重负担.这就需要在第一次出院时给患者长期的治疗方案,密切监测治疗的过程。但是,有部分患者出院后甚至没有任何抗血小板和抗凝治疗.
外科手术治疗及血管内治疗 急性缺血性脑血管疾病病因在于脑血管狭窄、闭塞。Spence于1951年首次应用颈动脉内膜切除手术治疗缺血性脑血管病。近几年,我国临床显微外科技术、神经放射技术都得到了快速发展,外科疗法被越来越多的应用于缺血性脑血管病治疗中。颈内动脉内膜切除手术已发展成熟,能快速改善脑部血供、去除微栓子来源,还能预防患者复发,其适用于颈动脉狭窄70%以上的患者。椎基动脉内膜剥脱术对于椎基动脉系统缺血性脑血管病治疗效果良好。随着脑血管病的不断深入研究,目前国内外外科治疗的研究热点在于神经介入治疗,脑血管成形术、支架植入术等都被认为可预防脑卒中,但其适应证及禁忌症要严格把握,仅应用于强化药物治疗无效的患者,手术后血栓再形成、血管破裂、血管痉挛、动脉闭塞、栓子脱落、支架再狭窄等并发症较多,因此,手术治疗并非脑血管病患者的首选疗法。循证医学研究认为颈动脉支架成形术、颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄效果相近,两种术式均能有效预防脑卒中复发,但前者并发症发生率高于后者。有研究报道支架植入术治疗颅内动脉狭窄性血管病变的临床效果并不优于药物治疗。中医治疗 我国临床各种疾病均有其对应的中医治疗方案,脑血管病也不例外。虽然活血化瘀类药物治疗缺血性脑血管病的有效性及安全性尚未得到有益的临床证据。但有研究者发现22种中成药具有改善神经功能缺损的效果,但这仍不足以作为临床用药指导依据[16]。还有人研究报道复方丹参、川穹嗪等对缺血性脑血管病治疗有效,另外,补阳还五汤在临床上也有一定的应用。
缺血性脑血管病是中风的主要原因,约85%的中风是缺血性的,动脉粥样硬化是基础,中风存活的患者面临的最大的问题是再发作和其他缺血性事件的发生,在一个1631例中风存活的患者的回顾性研究发现累计的再次中风发作、急性心梗和 血管性死亡在0.5,1,2,3年分别是4.2%,6.5%,9.8%11.8%。大的临床随机研究证据也显示再次中风是非常有可能的。中风也是死亡的最主要的因素,10年的死亡率是79%,其中最主要的原因是初次中风发作27%,心血管病变26%。
冠脉病变(CAD)、外周血管病变(PAD)和脑中风/TIA动脉血栓形成的机制相同,这些病变相互之间有着交叉的风险,据估计,20%-40%的中风患者具有隐匿性的心肌缺血,25%-60%有颈动脉病变的患者没有明显CAD但是有心肌缺血试验异常或造影能够发现明显的CAD。一个老年中风患者的研究发现56%的患者伴有CAD,28%的患者伴有PAD,相反,在32%的CAD患者和42%的PAD患者中伴有中风发作。TIA被认为是其他缺血的危险的信号,一旦发现TIA,必须要立即给与评价,找出导致发作的危险因素和发生的机制,及时给与早期的阻断。
抗高血压治疗可以有效降低中风再发作,PROGRESS 研究(PROGRESS Collaborative Group.)报告了特殊的抗高血压药物,应用培多普利,联合或不联合吲哚帕胺,都会可以降低28%中风的再发作。ACCESS研究显示与安慰剂相对照,在中风发作的24小时之内早期使用坎地沙坦可以减少一年内血管事件(9.8%/18.7%),且降低12个月的死亡率(2.9%/7.2%)。这些结果提示我们可能夸张了急性期降低血压可以诱发神经功能障碍的结论。虽然在急性期介入抗高血压治疗是目前提倡的比较激进的方法,但是小剂量的使用如每天使用坎地沙坦 4mg 单独或联合应用,对于中风的二级预防是必要的。
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2022-09-01 08:43:49【
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