保险公司的风险与对策--浅谈机动车辆保险欺诈现象及对策

保险欺诈的涵义及其防范的意义

保险欺诈的涵义

保险欺诈防范的意义

保险欺诈存在的原因

保险欺诈获利心态

对保险欺诈行为打击乏力

保险业经营管理水准偏低

机动车辆保险欺诈的具体方式

机动车辆保险欺诈的特征

预防保险欺诈的对策

树立保险欺诈风险防范意识，提高承保质量。

建立行业有效的理赔制度。

规范代理索赔，强化法律制裁和社会舆论监督。

建立反欺诈中心，加强同业信息交流。

内 容 摘 要

内容提要：目前，保险欺诈现象十分猖獗，不仅败坏了社会风气和社会公德，而且严重扰乱了保险市场秩序，危害着保险业的生存与发展。本文通过对机动车辆保险欺诈现象进行了深入、细致地剖析，揭示了保险欺诈的主要手法及保险业管理中存在的漏洞，并提出了相应的预防措施。

保险公司的风险与对策

 --浅谈机动车辆保险欺诈现象及对策

目前，保险欺诈现象十分猖獗，不仅败坏了社会风气和社会公德，而且严重扰乱了保险市场秩序，危害着保险业的生存与发展。本文以车险欺诈案件为例，结合保险公司的实务操作，谈谈如何防范保险欺诈。

一、保险欺诈的涵义及其防范的意义

（一）保险欺诈的涵义

保险欺诈是指投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，虚构保险标的、编造保险事故或保险事故发生的原因、夸大损失程度、故意制造保险事故等手段，致使保险人陷于错误的认识而向其支付保险金的行为。保险欺诈的构成：1、必须有欺诈的故意；2、必须实施了欺诈行为；3、保险金的赔付与欺诈行为之间存在因果关系。保险欺诈是一种违法行为，情节严重，将构成刑法上的欺诈罪。按照司法部门的解释，保险欺诈罪与非罪以欺诈者是否取得保险赔偿金为界限。

（二）保险欺诈防范的意义

改革开放以来，保险作为社会保障体系的一个重要组成部分得到了迅速发展，对稳定企业经营、保障国民经济、安定人民生活起到了十分重要的促进作用。随着市场经济的日趋完善，保险业服务水平得到大幅提升，理赔速度进一步加快，加之国家对交通事故处理的根本性改革，在车辆理赔中出现了许多骗赔现象。再加上目前相关法律、道德舆论对保险骗赔现象缺乏有效的约束力，机动车辆出险率大幅攀升，理赔人员工作繁忙，难以有效地甄别骗赔案件，致使一部分别有用心的人乘机以各种手段进行骗赔，使保险骗赔案件呈上升趋势。据最新资料表明：自90年代以来，我国保险公司各种不合理的支出（包括保险欺诈）占保费收入的10%以上，在保险欺诈案件数量分布上，车险欺诈约占2／3，其主要原因是车险承保数量大、流动性大、出险频繁，而保险公司现场勘查和取证较难。

 二、保险欺诈存在的原因

（一）保险欺诈获利心态

1、保险意识出现偏差。由于保险走入人们的生活还不是太久，社会公众对保险业的认识的局限性，造成比较多的是从个人的投资回报和利益角度来看待保险，认为投保得不到赔偿就是白仍了钱，就是“吃亏”。

 2、高额利益的强烈诱惑。以保图赔或以保获利已经成为一些投保人或被保险人的畸形心态，其目的就是通过保险获取保险单项下的额外利。

3、法制观念淡薄。

一些投保人或被保险人法制观念淡薄，认为即使诈骗行为被识破，充其量不过是被拒赔而已，守法意识不强，自以为骗赔手段诡秘，可以瞒天过海。

（二）对保险欺诈行为打击乏力

1、投保人对保险标的不能如实提供情况。整个社会缺乏诚信体系和健全的监控机制。不少恶意骗保者得逞后，保险公司很难再找到他。

2、长期以来保险市场法制建设严重滞后，社会法律环境不完善，也在很大程度上助长了保险欺诈之风的蔓延。

3、保险公司为了拓展业务，提高市场份额，更为了稳住固有的业务来源，对欺外现象—般采取被动性、消极性的态度，即采取轻者不闻不问、重者批评教育的态度，这实际纵容了欺诈风险的扩张。

（三）保险业经营管理水准偏低

1、投保人所投保的车辆无论在投保前还是在投保后都控制在投保人或被保险人手中，大多数情况下，保险公司只能根据投保人的告知来决定是否承保和适用何种费率。

2、保险公司自身各种规章制度不健全、有章不循，是造成骗赔案件屡屡发生的一个重要原因。

三、机动车辆保险欺诈的具体方式

从各保险公司发生的车险骗赔案件来看，车险骗赔现象主要有以下几种类型：

1.欺瞒车主，偷梁换柱，以次充好。为了图省事，被保险人经常委托维修厂代为向保险公司索赔修理费用，但维修厂接到客户的受损车辆后，用较低档的材料为客户修理，以高档材料的价格向保险公司索赔，这样不同档次的材料费用差价被维修厂“吃掉”，车主在拿车时往往是一无所知，还以为这样修车真的很“方便”。

2.无中生有，故意制造事故。修理厂将正在厂里正常保养或修理的汽车换上旧配件、在修理期间制造假交通事故，甚至故意损坏后向保险公司索要高额保险赔偿金，更有修理厂移花接木更换牌照，这种骗赔现象也时有发生，特别是一些私人经营的小型修理厂更是肆无忌惮。 3.编造属于保险责任范围的事故向保险人索赔。事故性质本来属于保险人责任免除范畴，骗赔者谎报案情欺骗保险人。如车辆出险时存在酒后驾驶、无证驾驶等问题，但车主当时不报案，次日再索赔，使保险人无法掌握出险时的真实情况。 4.一次事故，多次索赔。一次事故出险后反复多次向保险人索赔，骗赔者经常用同一个事故，利用时间差和不同的经办人多次向保险人索赔。 5.瞒天过海，提供虚假证明向保险人索赔。车主或其代理人(修理厂)以技术手段伪造交警事故处理证明，或疏通有关部门伪造证明。

6.已经获得赔偿，仍向保险人索赔。双方事故已得到对方的赔偿，或自己无责任但对方无力赔偿的，仍谎称单方事故向保险公司索赔。

7.混水摸鱼，故意单方肇事。有些投保人为了骗取高额的保险赔偿金，不惜故意制造单方面责任的交通事故，如将车故意撞向大型石块、桥栏、大树等，造成车辆损坏而向保险公司索赔。

四、机动车辆保险欺诈的特征

车险骗赔案件具有隐蔽性、职业化、团伙化等特点，与其他保险诈骗类型相比，车险骗赔金额小，数量多，更难察觉。如上所述，手法层出不穷，但“真的假不了，假的真不了”，只要我们善于从案情的点滴中发现蛛丝马迹，通过认真分析，就不难发现其中具有的一些特征：

骗赔者主要是修理厂和保险代理人。目前，车辆保险的销售主要还是通过保险代理人进行。车主在其购买了保险后，主观上认为代理人也有权为其理赔；而修理厂在车主修车时就向客户承诺可以提供一条龙的服务其中包括索赔。于是出于方便的考虑，车主往往选择让其代理索赔。从而造成修理厂和代理人利用出险车进行骗赔。投保车辆的车主在发生损坏事故送到维修厂后往往为了图省事而委托维修厂代为向保险公司索赔修理费用，他们还放心地留下自己的行驶本、驾照、身份证等重要证件，这就给了别有用心的汽修厂工作人员以可乘之机。

事故报案大多不在第一现场。大部分骗赔案的报案人不在第一现场，一般都是在修理厂或已离开现场。

骗赔者前后陈述不一致。骗赔者报案时对出险经过的描述与后来调查时的当面陈述往往不相吻合，前后矛盾，闪烁其词。

骗赔者精通保险索赔要点。骗赔者对车险理赔有较为深入的研究，掌握索赔要点，对保险公司的整个理赔流程较为熟悉。另外在索赔时态度较为苛刻，如经常威胁要投诉等，以转移理赔人员的注意力，同时不愿意保险公司追溯第一现场。

五、预防保险欺诈的对策

保险骗赔行为是伴随着保险商品的产生而产生的，其行为本身严重侵害了保险公司和广大保户的合法权益，也阻碍了我国保险业的健康发展，阻碍了保险在商品经济社会发挥其风险保障和融通资金职能作用。要防范骗赔案件的发生，保险公司就必须强化承保理赔机制，完善各项理赔管理环节，把被动的“追究保险欺诈的法律责任”的事后处理，转变为主动的“研究保险欺诈的对策”的事前控制，尤其对疑难赔案，要充分发挥保险公司与公安检察等机关建立的联络机制的作用，加大对骗赔案件的调查、侦破和打击力度，真正对骗赔者构成威慑。投保人和被保险人要树立正确的参保观念，切不可怀有投机心理。同时，有关职能部门也要严把各个关口，不为骗赔者提供便利。应对骗赔案件的有效措施包括以下几个方面：

树立保险欺诈风险防范意识，提高承保质量。

首先，保险从业人员尤其是各级领导干部应进一步端正经营思想，切实树立风险意识和防范意识，提高识别欺诈行为的能力，以及认识到加强风险管理的必要性和重要性。要在全体职工中经常进行加强欺诈风险防范的教育，使大家认识到任何放松和忽视欺诈风险的行为都会造成严重的经济损失，从而使全体员工自觉将防范和化解欺诈风险贯穿到整个经营始终。

其次，当投保人提出投保申请后，保险从业人员应严格审查申请书中所填写的各项内容和与保险标的有关的各种证明材料。 对标的风险状况有客观的认识和了解，并向被保险人或投保人说明其应负的如实告知义务，对有明显欺诈倾向的投保人予以警惕和拒保；同时围绕标的价值和风险状况展开评估调查工作，以确定是否承保和可保的费率条件；严格执行条款，不得任意放宽承保条件、扩大保额、降低费率；为了防止道德风险，对高风险标的和高额投保的标的尤其要严格核保和评估，必要时加费承保或拒保，尽量减少发生欺诈风险的可能性。

建立行业有效的理赔制度

保险公司还要建立规范的理赔制度，理赔工作包括查勘、定责、定损、缮制赔案和支付保险金五个环节，它是保险资金的重要出口，也是易诱发保险欺诈的关键环节。应建立有效的核赔制度，坚持承保与理赔彻底分离；坚持“双人勘查、交叉复核、分级核损、终审归案”的原则，实行接案人，定损人、理算人、审核人、审批人分离制度和现场查勘双人制，掌握与调查核实索赔材料和损失状况；加强理赔部门各岗位的相互配合与制约，人人把关、各司其责，互相监督，严格防范，以确保理赔质量；同时运用电算化手段对赔案进行管理，严格按审查流程顺序，步步深入，严格办案程序，以堵塞理赔中的漏洞，并建立事故查勘报告档案以备复核和总结经验教训，将欺诈风险损失降到最低限度。为此，要做好四点工作：

（1）加强理赔队伍建设，提高人员素质。理赔人员从事现场查勘、质询、调查等工作。必须具有识别真假赔案的判断能力，因此加强理赔队伍建设，经常进行业务培训，提高人员素质，尤其显得重要。此外也要加大对业务员的管理力度，经常性地进行赔案抽查，一旦发现业务员参与骗赔行为的，必须严肃处理；情节严重者，立即予以解雇，并在行业内进行通报以作警示。

（2）全面提高第一现场查勘率。进行现场查勘是防范保险骗赔最为重要和有效的手段，特别是要努力追溯查勘第一现场。查勘时应将损坏部位与客户陈述进行认真对比，对于不相吻合的情况要一查到底。查勘人员切忌人云亦云，应认真仔细查勘，从各方面、全方位、多角度来审视案情，并建立对查勘人员发现现场假案的奖励制度。

（3）接到报案时详细记录出险情况。从查出来的骗赔案看，保险公司内部接报案程序不规范，漏洞较大，很多案件都是出险后未及时向保险公司报案专线报案。今后要切实加强报案专线接报案工作。建议每个赔案都应按规定向报案专线报案(一般来说，报案当时大部分信息都是真实的，车主或修理厂还来不及想要骗赔)，并将该报案登记表带人赔案卷宗，对未及时报案的可以不予理赔。同时，报案登记信息应更全面、仔细。接报案时发现存有疑点的，接案人员应认真做好相关记录工作，必要时予以电话录音。同时提醒查勘人员应注意的情况，查勘人员在进行查勘定损时，必须高度重视，不轻易放过任何疑点。在日常操作过程中，很多案件都是案件处理好了向保险公司索赔时才知道有这个案件发生过。而大部分案件的造假都是在这段时间里发生的。要认真建立报案登记及案件进展情况登记。这不仅有利于防止骗赔案的发生，也有利于公司加强未决赔款的管理工作。

（4）加强赔款透明公开工作。要加强保险公司与出险车主的联系和沟通。事故发生后，为了保证出险车主的权益，保险公司工作人员必须和出险客户至少联系一次。赔款付出后，理赔人员应积极联系车主赔款是否真地领到手了，领到了多少，特别是只有车损和代理赔的案件。

（5）保险合同条款增设“保险欺诈责任”。保险人在制定保险条款时，必须用词准确、规范，对保险责任和除外责任必须明确具体。目前我国的许多保险条款均没有明确列明保险欺诈是除外责任，仅仅是在除外责任中笼统地规定被保险人的故意行为造成的损失，保险人不负赔偿责任，显然这样的规定并没有包含保险欺诈的全部内容。笔者认为，为了更好地防止保险欺诈行为的发生，在保险条款的除外责任中应列明欺诈责任，能够有效减少保险欺诈的发生。

（三）规范代理索赔，强化法律制裁和社会舆论监督

（1）理赔是保险经营活动中重要环节，直接关系到保险当事人的切身利益和保险公司的社会声誉。理赔也是能发现保险欺诈蛛丝马迹的重要关口，因为保险欺诈最终目的是为了骗取保险金。因此保险公司业务人员要对事发现场作细致查勘，对证明材料需谨慎审核，骗赔者的伎俩再高明也总会露出破绽的。修理厂代理索赔要规范，许多不涉及人员伤亡的很大一部分案件都是由修理厂来代理索赔的。由于修理厂经常跟保险公司打交道，熟悉保险公司的操作流程和规范、值班人员安排，甚至许多修理厂专门研究保险公司的漏洞，想尽办法钻空子。而许多车主不了解保险公司的操作过程，怕麻烦，将索赔权益全权交修理厂，修理厂为自身利益，会夸大损失或吃完保险公司吃车主，易产生多赔骗赔案件。因此，需要认真研究、规范修理厂代理索赔、代理定损、代理报案等情况，防止车主或保险公司被修理厂利用。同时，对代理案件要做好记录，由修理厂提供被保险人的委托书，并留下当事人(车主)的电话号码，以便及时了解真相。此外，保险公司也要提醒广大车主，在送车辆去维修时，一定不要只顾图方便贪便宜，最好是将车送到正规的或者品牌较好的专业修理厂，如果是到一些较小型的维修厂，就必须经常过去查看修理进度，小问题最好不要在修理厂过夜，以防有诈；二是车主自己与保险公司直接联系索赔事宜，由保险公司派专人到现场查勘定损，以维护自己的合法权益不受损害；三是不要随意将行车证、驾驶证、身份证的复印件交给他人，以免他人虚报资料进行索赔。

（2）保险业、司法界、新闻界等要加强彼此之间的相互协作，协助搞好保险欺诈的预防工作。国家的公安、检察、审判机关应忠实履行自己的职责，认真查处各类保险诈骗案件，严格执法。根据《保险法》的规定，投保人、被保险人或者受益人进行保险欺诈活动，构成犯罪的依法追究刑事责任。对于识破的假骗赔案，可依据保险法律解除保险合同而不退还保险费。此外可利用新闻媒体加强宣传，及时揭露违法犯罪案件的危害性和本质意图，对典型案例要进行专题评析，以达到教育各界，提高公众辨别能力，扼制欺诈犯罪的目的，从而引导社会公众对非诚信行为进行鞭挞，发动社会公众一起参与打击保险欺诈活动，最终形成社会威慑力；对于制假性质严重的，应及时主动与公安检察机关联系，申请司法介入，一旦查实则从严惩处，从而确保保险市场正常的交易秩序，严厉打击车险骗赔行为，有力保障保险当事人的合法权益，发挥保险的正面效用。

（四）建立反欺诈中心，加强同业信息交流

加强反欺诈斗争力度的武器是利用新技术、共享各种信息。在保险欺诈案中，威胁最大的是那些欺诈惯犯，他们往往一次得手后，会连续不断地进行欺诈活动，而且其欺诈行为都经过精心策划，手段狡猾、隐蔽，不易被发现。但这类欺诈行为的表现形式及欺诈手段都十分相似，只是欺诈的保险人不同而已。由于以前各保险人之间缺乏联系，一个保险人掌握的保险欺诈人和欺诈行为特征的信息不能被其他保险人广泛知悉，致使这类欺诈行为屡次得手。因此，建立一个反保险欺诈中心，收集有关信息，使保险人共享该类信息，加强保险人之间的联系与协作，使之能够及时发现以相似手段进行的保险欺诈，将有效地防范保险欺诈的发生，降低欺诈行为所造成的损失。目前，我国还未成立该类专门组织。这种有组织地同保险诈骗作斗争的运作模式，值得成长发展中的中国保险业学习和借鉴。这样，对凡有疑问的赔案都可通过该中心调查核定，对确属骗赔的，不仅要拒赔，而且要视情节轻重进行“曝光”；并加强保险同业间的交流与合作，建立保险赔款公布制度和赔偿信息库，保险企业可通过建立保险赔款公布制度，定期公布赔款情况，分析赔案动态，并配合反骗赔举报奖励制度让保户自觉接受群众和保险公司的监督，从而有利于大大降低欺诈风险。例如 “广州四胡疯狂骗赔百余万元”一案最初发现于一家保险公司，之后通过公安局向另两家公司发出协查通知，又在该两家公司查出七宗诈赔案。这说明，商业性保险公司在竞争同时应尽快建立必要的交流与合作，通过同业协会加强联系与沟通。而且，保险同业间通过建立赔偿信息库来加强信息交流，可以共同收集索赔案件的资料和信息，以形成一个大的赔偿信息库网络。通过互联网，保险企业可利用储存资料，查寻相关的保险欺诈情形，为联手打击欺诈行为提供可靠依据，以维护保险行业的共同利益。目前，各家保险公司之间在理赔上几乎没有什么合作，基本上是自扫门前雪，这无疑给骗赔者提供了可乘之机。一些投保人在一家保险公司屡次骗赔被察觉后，会转而投保到别的保险公司，因为信息不对称，新投保的保险公司无法防备其骗赔行为，等到其因为再次骗赔被发现，损失已经造成。

参考书目：

1、卫新江《构筑车险反欺诈的“三道防线”》

中国保险报，2003-09-08

2、于学泽《论建立高素质的保险公司员工队伍》

保险研究，2005，（2）

3、赵会庭《论保险诚信与保险发展》

保险研究，2006，（3）

4、宫敬才《诚信的经济规律性质》

求是，2002（15）

5、曹星宇《保险欺诈分析》

中国保险，2006，（2）

6、《保险法》、《刑法》