中国商业健康保险的现状研究

商业健康保险的概况

 （一）商业健康保险的概念和类别

 （二）商业健康保险与社会医疗保险的关系 

（三）商业健康保险的作用 

二、商业健康保险发展的现状及制约因素 

（一）商业健康保险的现状 

（二）商业健康保险发展的制约因素

 三、促进我国商业健康保险发展的对策 

（一）改善外部环境

 （二）改善内部环境 

四、总结

内 容 摘 要

 摘要：随着我国人民生活水平的不断提高，商业健康保险对“广覆盖，低水平”的基本医疗保险的补充作用在我国的医疗保障系统中变得越来越重要。本文分析了我国商业健康保险发展的现状和存在的问题，对我国商业健康保险的发展提出了可行性建议，希望能对我国商业健康保险的发展以及整个医疗保障系统的构建起到积极作用。

中国商业健康保险的现状研究

一、商业健康保险的概况

（一）商业健康保险的概念和类别 

 商业健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直险、收入保障保险和长期看护保险。健康保险是以人的身体为对象,保证被保险在保险期限内因疾病或意外事故所致伤害时所发生的医疗费用或为补偿被保险人因疾病或意外伤害导致伤残而无法工作时收入损失的一种保险。

 商业健康保险包括重大疾病保险、住院费用报销型保险及住院补贴型保险。重大疾病保险以疾病发生为给付条件，在一般情况下，只要被保险人被确诊患了合同界定的某种疾病，不管发生多少医疗费用，都可按保险合同上的约定额度获得赔偿。住院费用报销型保险以发生意外或疾病而导致的住院医疗费用为给付条件，按保险合同约定比例报销。这种保险与社会保险和其他商业保险形成互补，理赔金在被保险人住院结束后给付，需要被保险人提供相应的费用发票。

住院补贴型保险是被保险人因意外或疾病导致住院，保险公司按合同约定标准给付保险金补贴的收入保障保险，与社会保险和其他商业医疗保险无关，也是在住院结束后给付。

 （二）商业健康保险与社会医疗保险的关系

 在我国的社会医疗保障体系中，商业健康保险对“广覆盖、低水平”的基本医疗保险起着重要的补充作用，并且随着人民生活水平的提高，个性化及高端化的需求必然会使商业健康保险越来越重要。然而目前我国商业健康保险仍处于起步阶段，覆盖范围和所起作用较小，因此加强对商业健康保险的研究和加快商业健康保险的发展对于整个国家的医疗保障系统具有重大意义。

 社会医疗保险是国家为使公民在年老、患病、失业、工伤、生育等丧失劳动能力的情况下能够获得补偿和帮助所建立的保障制度。它强制投保，保费由个人、企业、政府三方面合理负担。其目的是为了确保劳动者的基本生活，维护社会稳定。商业健康保险主要形式是保险公司根据合同约定，当被保险人死亡、伤残、疾病或达到约定的年龄、期限时承担给付保险金的责任。是由投保人自愿投保，个人向保险公司支付保险费。社会医疗保险具有覆盖面广、对投保人群不设限制，保费相对低廉，赔付门槛较低等优点。但也存在一些不足之处。首先，社会医疗保险保障水平较低。社会医疗保险支付的标准是以保障被保险人基本生活为前提，这对于追求高品质生活的投保人来说，远远不够。其次，社会医疗保险种类、功能单一，以“社会公平”为原则，无法满足社会各阶层的不同要求。而商业健康保险通过设计不同的费率、不同的产品，给客户提供了更多的选择。总而言之，社会医疗保险重在保障，商业健康保险重在赔偿，两者各行其道，相辅相成。

 要从本质上了解商业健康保险的作用，关键是要分清它与社会医疗保险的相同点和不同点。[1]

1、二者的相同点

社会医疗保险是国家为使公民在年老、患病、失业、工伤、生育等丧失劳动能力的情况下能够获得补偿和帮助所建立的保障制度。它属于强制性保险，保费由个人、企业、政府三方面合理负担。其目的是为了确保劳动者的基本生活、维护社会稳定。商业健康保险主要形式是保险公司根据合同约定，当被保险人死亡、伤残、疾病或达到约定的年龄、期限时承担给付保险金的责任。是由投保人自愿投保，个人向保险公司支付保险费。社会医疗保险具有覆盖面广、对投保人群不设限制、保费相对低廉、赔付门槛较低等优点，但也存在一些不足之处。首先，社会医疗保险保障水平较低。社会医疗保险支付的标准是以保障被保险人基本生活为前提，这对于追求高品质生活的投保人来说，远不能满足其需求；其次，社会医疗保险种类、功能单一，以“社会公平”为原则，无法满足社会各阶层的不同要求。而商业健康保险通过设计不同的费率、不同的产品，可以让客户有更多的挑选余地。总之，前者的重点是在保障，后者的重点则是在赔偿，两者各行其道，相辅相成。

2、二者的不同点

两者之间的区别主要表现在保障范围、保险性质等方面,表1-1通过对比体现出二者的区别。

比较项目

社会医疗保险

商业健康保险

保险性质

法定保险，规定范围内的人员和单位必须依法交纳保险费

商业保险是经营行为，采取自愿投保原则，非强制性

保障对象

所有的社会劳动者

自愿参加投保的个人

或团体

保障限额

有限制，比如起付线、封顶线

无限制，投保人可以根据自身情况和经济条件选择保险金额和份数，以满足自身的保障需求。

个人账户

有个人账户

无个人账户，保险金给付以合同约定为准，符合条件的都可以获得理赔。

经营目的

不以盈利为目的，注重公平，促进社会安定

追求利润最大化，注重经济效益和效率

 表1-1   商业健康保险与社会医疗保险的区别

（三）商业健康保险的作用

 在中国目前的社会医疗保险制度不完善的情况下，商业健康保险有特殊的地位和重要的作用，它具有强大的保障优势：一是有效分散风险；二是能提供多样化和个性化服务的产品；三是合理控制费用；四是提高管理效率；五是提供精算技术支持；六是预防疾病发生。同时，商业健康保险还具有强大社会职能：一是有利于健全社会保障体系，完善社会主义市场经济体制；二是有利于支持医疗卫生体制改革，促进公共卫生服务体系的形成；三是有利于满足健康保障需求，提高人民生活质量；四是有利于增强消费信心，拉动消费，促进国民经济发展。新医改方案中提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式的补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”；强调“发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求”；并且“鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”。[2]面对“新医改”为健康保险发展提供的难得发展机遇，健康保险机构应当发挥其应有的作用。首先，健康保险服务的宗旨应实现“新医改”的基本要求。在“十二五”期间，继续促进基本公共卫生服务均等化，同时不断探索有效的保障机制和实施途径，努力实现基本公共卫生服务均等化的制度化、系统化、规范化和标准化是“新医改”的基本要求。健康保险应利用健康管理服务技术和经验，推进以国民健康为目标的基本公共卫生服务和保障，并且在扩大健康保险服务市场的同时，实现“新医改”制度的基本要求。其次，健康保险机构的运行机制应促进“新医改”的可持续发展。商业保险是一种市场化机制，用市场化的“无形的手”实现医疗卫生和健康管理资源的合理配置，共同解决长期困扰我国卫生界的医疗服务供求畸形、结构性失灵的问题。

商业健康保险发展的现状及制约因素

（一）商业健康保险的现状

 随着经济发展水平的提高和生活水平的改善，人们越来越重视自己的健康状况和医疗水平的发展，这为我国健康险行业的进步和完善提出了现实的要求。我国政府始终对发展社会医疗保险制度十分重视，在完善社会保障制度的同时，一直也没有放松对商业健康保险的扶持。商业健康保险是对于医疗保险的强化和补充，对于整个国家整个医疗保障体系的完善起着至关重要的作用。我国商业健康保险是随着保险业复业而出现的，经过探索发展，已初具规模。近10年来，商业健康保险业务年均增长速度近30%，超过国民经济和保险业的平均增长速度。目前，近百家保险公司开展了长短期健康保险业务，产品千余款，涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险等种类，其中，以疾病保险和医疗保险为主。同时还发挥行业优势，以委托管理和保险合同等形式积极参与基本医疗保障经办管理。保险业参与新型农村合作医疗、新农合补充、城镇职工和城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险、企事业团体补充医疗保险、医疗救助等医疗保障项目，在很多地方涌现了典型案例。此外，健康保险积极创建医疗救助商业运行模式，提高低保人群医疗保障水平。

商业健康保险发展的制约因素

由于商业健康保险的产品数量和销售途径有限，但人们对它的需求量较大，需求和供给不平衡的情况，给商业健康保险的发展造成了一定阻碍。

1、外部环境因素

近几年来，我国保险业迅速发展，但健康险的发展与之相比差距甚远，规模小且保费增长速度慢，这其中包含多种原因。

（1）政府政策的限制

一直以来，由于商业健康险与社会医疗保险间的概念没有完全区分，还存在有交集的领域，所以补充医疗保险被相关部门归入了社保的管理范畴，同时以强制性或半强制性的方式进行推广，使得商业健康险本来不大的发展空间，变得更加狭小。（2）医疗机构的风险

由于医疗机构的监管不严、市场化严重，再加上医院与病患之间存在严重的信息不对称，于是出现了过度医疗、医嘱造假等现象。同时医院与病患都受到社保统筹基金的诱惑，联合开出大金额处方，套取统筹基金的做法日益膨胀。保险公司在理赔时，没有办法对医疗过程实行监控，更无法对此类做法进行事前预防，只能按医院开具的相关材料进行赔付，极大地提高了赔付率、降低了盈利水平。

（3）医保单位的管理医保服务机构管理方面的因素严重制约着我国商业健康保险的发展。第一，对医保定点的医疗机构及员工缺乏有效的管理机制。平时仅重视行政方面的分管，没有与之相对应的责任考核方案及监管措施。若不细分考核指标，如“住院率”、“次均住院费用” 等，并加以控制，这些机构的违规行为会越来越多；第二，住院就医时直接递交相关资料进行理赔，无需按社保的要求审批，增大了保险公司风险管控的难度；第三，由于医保没有进行全国联网，增加了保险公司对异地就医人员支付额度、支付比例进行控制的难度，加大了风险；第四，招标的过程极其复杂，交易成本过高。保险公司没有修改保险合同的权利，商业健康保险无疑是一项赔付率高、风险极大的业务。

2、内部环境因素 

（1）经营管理不专业

健康险专业化运作是国际上通行的做法,反观我国的健康险专业化之路却似乎有些水土不服,专业健康险公司流于形式上的专业化。我国商业健康险专业化经营到目前为止，仍处在初步发展阶段，仅仅实现了形式上的专业化，如设立事业部、成立专业健康险公司等。实现专业化经营的前提条件是要对其经营有清晰的思路、对其盈利有成熟的模式。由于经验的缺乏、专业技术和人员的匮乏，使得很少专业化公司能达到《健康保险管理办法》的要求，严重地影响了健康险市场的快速发展。

（2）产品结构不理想

当前，健康险产品主要是针对住院、手术费用及重大疾病方面的保障，各公司产品的保障范围大致相同，特别是针对特殊大病保险的产品数量较多，但是针对长期护理的产品相对较少，补充作用没有得到完全的发挥。主要是因为长期护理险的产品开发需要以大量数据为基础，但大部分公司对这方面的数据整理、费率制定及调查理赔等方面都没有足够的经验，所以设计出来的产品市场认可度较低，大众接受程度相对较低。

（3）费率厘定不准确

健康保险的费率厘定应该遵循适当、合理和公平等原则，但与人寿保险相比，影响健康保险费率的因素更多，而且难以准确和连贯地测定这些因素。如发病率、利率、费用率和保单失效率等。此外，保险公司的营销方法、核保理念、理赔方针、整体理念与目标、国家的社会保障制度、医院的管理和医务水平以及法律、经济状况的变动等因素也影响着费率的厘定。费率的厘定是以大数法则为基数，通过统计各类事故的发生概率进行推测。由于保险公司只能在“费差益”的情况下才能盈利，且不能对每种风险都进行防范，所以费率厘定的准确与否，直接影响到保险公司的经营成败。我国的医疗卫生统计暂不能提供精确且全面的医疗事故相关数据，严重影响了保险公司费率厘定的准确性。

 虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，还存在不少需要解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。三是保险费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。五是商业健康保险的社会认同感不强。商业健康保险市场发展不健康，导致现实中存在着两大矛盾，即“供求矛盾”和“市场潜力也市场风险矛盾”。一方面市场空间大的惊人，另一方面保险公司踌躇不前；一方面社会公众需求迫切，另一方面市场供给乏力。“供需缺口”的局面便产生了现阶段，巨大的健康保险市场需求空间，对于保险公司来说，理应是一个难得的发展机遇。但总体上看，各公司健康保险业务规模并不大，险种单一、数量少、价格高、保障程度低是当前健康保险市场供给状况的真实写照，现有商业健康保险已远远不能满足多层次的市场需求。还有，所有寿险公司都看到了健康保险市场蕴含的无限商机，但出于对医疗费用失控风险的忧虑，谁也不敢在这个充满风险的市场中盲目冒进，两者逐产生了矛盾。面对如此诱人的市场前景，保险公司却似乎显得无动于衷，尽管市场上时常有新的健康保险险种推出，但销售规模未有质的突破。因此，如何理顺保险公司、医疗服务提供者和被保险人的关系，有效避免道德风险，降低医疗费用，实现健康保险参与者三方和谐“共赢”，也是健康保险企业经营绕不过去的坎儿。

促进我国商业健康保险发展的对策

改善外部环境

1、不断完善医疗保障体系

当前国际上通常是国家以立法的形式通过商业健康保险不断完善其医疗保障体系。我国应学习国际经验，给予商业健康保险应有的社会地位，将其纳入社会医疗保障体系之中，并以法律的形式对相关问题加以明确：一是商业健康保险做为补充保障的主要提供者，必须要通过商业健康保险来解决消费者多样化的消费需求。二是将配置资源的任务交给市场。政府不参与医疗服务的生产,只起补救作用,保证公平公正公开。三是社保机构只负责基本医疗保险业务,除此之外的业务应尽可能地通过市场化的方式运作。

2、不断加强税收优惠政策的制定

国家应考虑出台税收优惠政策鼓励商业健康保险的发展。首先，应考虑经营健康险的保险公司享受保费收入免征营业税及利润免征所得税的税收优惠。其次，应允许投保人享受缴纳保费的税收优惠。具体操作上，享受税收优惠还需要符合一定的要求,可考虑将其划分为两款，一款负责基本医疗保险封顶线以上的风险；另一款负责封顶线以下、起付线以上的风险。同时，应允许投保人从个人账户中直接支付保费,保费部分可免缴个人所得税。

3、不断加强健康保险市场的监管

要加强对健康保险市场的规范管理,其核心任务就是加强监管，监管内容应主要涉及公司偿付能力、市场行为和公司治理等方面。偿付能力上，要严格审核产品定价,从源头上控制好开发风险；要逐步建立我国的健康保险偿付能力监管指标体系和健康保险风险预警机制；要开发信息监管系统,为强化健康险偿付能力监管提供支持。市场行为上，监管要涉及准入、费率、条款、投资等公司经营活动的方方面面。公司治理上，应对保险公司业务转移、股东要求、股权变更等方面进行重点监管。公司若未达到监管要求,监管部门应采取强制措施,维护健康保险市场秩序和保户利益。

4、不断促进保险利益关系的科学化

由于有医疗机构的介入,商业健康保险的利益关系比其他保险更加复杂。如何科学地处理医疗机构和保险公司之间的利益关系,是商业健康险市场健康运作的重要环节。这其中，建立激励约束机制,使二者形成一种“风险共担、利益共享”的关系显得尤为重要。一是要努力发展医疗保障机构进一步引导好医疗资源配置,发挥好医疗保障制度在医疗领域的信息披露职能。二是要发挥商业医疗保险监督管理、集中购买等职能,逐步建立医疗机构的激励约束机制,运用经济杠杆影响医疗机构的行为,引导医疗资源的有效合理配置,提高医药资源的使用效率。三是要探索合理的医疗费用控制办法,包括对保险公司自身行为的管理控制、与参保人的管理合作、与医疗机构的管理合作等,通过经济杠杆不断促进多方积极有效地控制医疗费用不合理上涨。

（二）改善内部环境

1、选择专业化的经营模式

专业化经营的发展首先是从公司内部设立健康保险事业部开始的，最终发展为可独立经营的专业化公司。

经营模式

附加寿险模式

事业部模式

子公司模式

专业健康保险公司模式

优势

便于利用各种社会资源、成本低

可进行专业化管理

激发经营者积极性

容易扩大规模

不足

各个业务部门间协调性差

受其他事业部

的掣肘

不利于及时获得母公司的资源

成本高

利润压力大

图4-1 四种健康险经营模式的优势和不足

通过对比四种经营模式，可以看出：事业部模式容易实现资源共享，而且费用不高，但是很难将规模再扩大；专业的健康保险公司的规模虽然容易扩大，但筹建的成本较高，同时还有利润压力。用发展的眼光考虑，成立专业化公司是今后的发展趋势。一是可通过专业化的垂直管理模式，提高管理效率；二是可通过激发员工的积极性，提高优秀人才的留存率；三是可通过研发信息管理技术，提高风险管控的水平；四是可通过与医院加强合作关系，提高抵御道德风险和逆向选择的能力。  

2、提供专业化的健康保险产品

  要通过研究客户需求和疾病风险特点，加大健康保险产品的开发和创新力度，不断改造、升级保险产品，特别是在健康保险产品中要不断融入健康管理元素，努力开发个性化、不同层次的健康保险与健康管理服务相结合的综合保障计划，以满足不同客户的需求，逐步建立起一套科学合理、特点鲜明的专业化产品体系。

（1）设计针对不同人群的保障计划

针对基本医疗保险未覆盖的人群，他们缺乏基本的医疗保障，因此可以设计一些高免赔额、高保障的产品，为他们提供全方位的医疗保障计划，以解决特殊疾病的高额医疗费用支出，使保障更加完善；针对拥有社会医疗保障的人群，可以设计费用型或补贴型等多种形式的保险，来补贴在社会保险范围以外的医疗费、误工费、营养费等。

（2）打造涵盖不同层次的产品体系

根据保障费用的高低，可以设计不同层次需求的产品体系。若客户仅需满足医疗费用补偿，可设计低水平补偿型险种；若客户还需医疗津贴和收入损失补偿，可设计中等水平补偿型险种；若客户需要全方位、多功能的医疗保险项目，针对这部分高收入人群，可设计出满足特需医疗服务和保健项目的高水平补偿型险种。

（3）开发具有不同属性的新型险种

应尝试开发新型健康险产品。一是失能收入损失险，此险种可以使因遭受伤害而丧失劳动能力的人得到定期收入。这一险种在我国已逐渐显现出其发展空间和潜力，其保险金主要按被保险人的选择，保险公司定期提供同样金额的收入补偿。保险金给付期限，既可短期也可长期。这一险种的特点是其保险金不能完全补偿被保险人因伤残而遭到的收入损失，其给付限额低于被保险人在伤残以前的正常收入水平，这种设计的目的是为了促使被保险人尽快地重返工作岗位。二是护理保险，这个险种可以为因年老、疾病、伤残等需要长期被照顾的人提供护理费用补偿。[4]从中国目前的社会发展现状来看，护理保险市场存在巨大的市场需求，如：高龄人群护理需求、重大疾病后期护理需求、伤残人士护理需求等。护理保险作为一个公益性险种，不但可以缓解老龄化带来的社会压力、减轻个别家庭的经济负担和精神负担，而且可以使更多的人回归正常的社会生活，更能进一步对GDP作出贡献。从这个意义上讲，在我国大力发展护理保险是为政府分忧解难，是为和谐社会添砖加瓦，是商业健康保险对我国社会保障体系的一种有力的补充。

总结

 不论是发达国家还是发展中国家，人们对健康服务的需要都在不断增加，考虑到经济发展水平，我国国民健康保障体系也应该是公立和私营相结合，社会健康保险与商业健康保险协调发展的系统，商业健康保险应作为有支付能力者的替代品或补充。在城市，城镇职工和居民基本医疗保险应覆盖所有劳动者和他们的家庭成员，高收入者可以选择他们支付得起的商业健康保险。在农村，应推广政府补贴保费的新型农村合作医疗计划，保险公司也可以尝试提供农民支付得起的小额健康保险产品。唯有解决好上述问题，采取相应的对策，商业健康保险才能在满足人民群众日益增长的健康需求、提高国民健康水平及促进社会和谐稳定等方面发挥越来越重要的作用。

参 考 文 献

[1]顾昕.中国商业健康保险的现状与发展战略.《保险研究》.2009年11期[2]王晓茹.新医改对商业健康保险发展的影响分析.市场论坛.2010.7.

[3]刘京生.中国健康保险发展研究[M].北京:中国社会科学出版社,2011

[4]胡泊.商业健康保险发展问题调研[J].华北金融,2011(1)