商业医疗保险的道德风险及防范(三)

    (一) 对被保险人道德的防范

    1.为避免被保险人道德风险，对于个人型的投保人，保前必须进行体检。对团体综合性病种投保型，因健康体与非健康体混合，非健康体的风险被健康体均衡故可免除保前体检，但要强调投保面必须100%。另外回避风险性的另一种方法是设立免责期，以有效地防止“危险逆选择”，这对个人型的投保特别重要。至于保险期限的选择，个人型的单病种或重大疾病的保险期限以多年期或终生为宜，团体综合型医疗保险则以一年期限为妥。

    2．扩大拒保范围,将那些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保项目的范围之外。如,许多国家的医疗保险一直将镶牙排除在承保的项目范围外,拒绝为滋补药品承担保险义务等,有些国家实行保大病不保小病的措施均属此列。事实上,许多治疗性、康复性和维持性的医疗保健兼有公共物品和私人物品的双重特性。有的符合成本效益原则、疗效好,有的则不然。这需要有固定的机构和程序(而不是依靠市场机制)来经常对上述服务项目进行评审,以决定如何治疗和支付。包括承借的哪些疾病的医疗和哪些医疗手段是属于人人都应有权享受的范畴;哪些疾病医疗仅对患者个人有益,或者其费用极高,或者疗效极小,因此主要应由患者自己负担费用;对已患这类疾病而又愿意保护自己的人如何提供风险分担办法;对哪些医疗服务应当或不应当支付费用,用哪些来源的资金来支付等问题上,应在不断地听取专家和公众意见的基础上再做出决定。

    3． 无论何种形式的医疗保险，都必须制订最高给付限额，对于日额给付型，则应制订最高给付日额的限制。多数保单对具体的医药费等项目分别列明最高给付额，如手术费3000，药费1500等将各种费用控制在现额内，同时保险双方实行医疗费用的共同保险，即医疗保险的享受者在每次就医时必须承担部分医疗费用。这种措施也称为成本分担制。如美国有的医疗保险机构规定,按就医时序每季度有25美元的初始医疗费用不予受理,25美元以上的部分只受理80%。

    (二) 对医疗服务机构道德的防范

     1，建立完善的市场监督机制，把竞争机制引入医疗机构。

    医疗保险制度再完善，医疗保险管理方法再合理，如果缺乏一个完善的市场监督机制，制度和管理方法都会流于形式。首先，建立医疗服务内容、价格公开制度，卫生和社会保障部门定期公布医疗机构服务质量，服务效率和价格信息，给予患者更大的知情权和选择权：其次，建立对医疗机构的评价机制，尤其是注重患者对院方质量、价格和行为表现等方面的评价，充分发挥患者对医疗行为的监督作用;第三，以基本药品目录、诊疗目录、服务设施目录为标准，强化对医疗处方和各种费用单据的审核，对医疗行为实施直接监督：第四，成立同行审核组织，在医疗行业之间建立互相监督的激励机制，以保证医疗质量和提高医疗服务的效率。美国于1972年试行同行审核组织，由医学会派专家及非医师如工会人员组成，主要任务是检查和评议提供给病人的医疗服务是否合理，处置是否恰当。这种同行评议计划可使医疗费用减少10%—15%。第五，把监督结果作为重要依据，建立医疗机构的奖惩和退出机构，对医疗行为规范、记录良好、服务质量优良的医疗机构，可以实行提高其信誉级别，延长合同期限等激励措施。对于病人不满意、服务不规范的医疗机构，则要降低其信誉级别，提高检查概率，甚至坚决取消其服务资格。通过对医疗行为的监督和采取相应的奖惩措施，促使医疗行为规范化，为医疗保险的平稳运行打下良好的基础。

    2，建立医生信誉评估机制，对医生进行激励和约束。

    对于医生而言，同样要建立一个完善的信誉评估机制。信誉评估机制的建立应具备四个特征：信息传播的公开化信誉评估的科学化市场管理的法制化和舆论监督的大众化。由于监督医生的行为相对而言比较困难，这就一方面要求医院出于对自身利益的维护，加强医院的内部管理，建立医生的绩效评估制度，真实记录医生的治疗次数及难度、治疗效果、服务态度、被投诉次数、滥开大处方的次数等，将医生的信誉与其收入直接挂钩，并对医生的处方情况进行抽查和监督；另一方面，公众也要发挥社会监督和舆论监督的作用，配合医疗机构对医生的服务进行不断的监督，将有助于最大限度地防止缺乏职业道德的医疗行为出现。国家质量审核机构应根据医生不良行为情节的轻重，采取相应的经济惩罚措施，甚至取消或暂停医生的行医资格。

    3.改革医疗保险费用支付方式，有效控制医疗费用。

    医疗保险费用结算方式是实施费用控制措施的重要手段，不同的结算方法可在一定程度上调节和规范医疗服务供需双方的行为，造成不同的费用后果。合理的费用支付方式对医疗服务的提供及医疗资源的合理配置能产生重大的影响。根据医疗保险实际情况，借鉴国外经验，可以采用按服务项目付费和按疾病种类付费与总额预算控制相结合的方式，加强对供方的费用约束。首先，每年年底由保险公司与医疗机构协商，根据以往几年的实际费用总额，兼顾投保人数的变动、年龄变动、疾病谱变化、医药品种和价格等因素，确定下年度各医院的医疗费用总预付额。其次，每年年底或次年初，保险公司根据医疗机构报送的服务项目和收费账单，计算出各医院按服务项目计算的服务支出。再次，根据国际疾病分类法和医院的具体状况，对每一类疾病制定相应的治疗价格标准，计算出按病种计算的服务支出。最后，将按服务项目付费和按病种付费计算的医疗费用进行比较，采取平均法或者其他方法，确定最后的应付总额，对于应付总额大于总预付额的部分，由医院自付70%，保险公司付30%，应付总额低于总预付额部分，则作为奖金奖励给医院。

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