商业医疗保险的道德风险及防范(一)

【摘要】：

    本文从商业医疗保险所独有的特性入手。分析了商业医疗保险面临道德风险及其成因。并在保险机构的立场从医.保.患三种角度提出了防范措施

    【关键词】：商业医疗保险、道德风险、成因分析、防范措施

    【正文】：

    相对于人寿保险来说，在国内开办商业医疗保险还是一项新业务，开办的历史短，且没有成熟的经营模式，医疗保险市场还很不规范。由此产生了多重系统性风险。其中道德风险是我国商业医疗保险经营中最普遍存在的风险，道德风险将引起医疗费用快速不合理增长，导致理赔费用的不断上升，风险控制难度加大，从而增加整个经营成本，影响商业保险公司的利润；商业保险经营是以赢利为前提，以追求自身利益最大化和持续经营为目标的商业经营活动。对此，各商业保险公司应有清醒的认识，找准风险产生的内外因，发挥自身主观能动性，最大限度地控制道德风险的发生。

    一、商业医疗保险的特性

    医疗保险所保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”不是“时点”性事件，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个过程，这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。医疗保险的健康发展必须充分符合其经营特征，尊重其内在管理规律。

    1．精算。在费率精算时，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，医疗保险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素，所以医疗保险的精算属于非寿险精算范畴。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。

    2．核保。寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。对医疗保险来说，在受保障程度过高的情况下，被保险人可能在医疗服务供方的配合下，“无病看病、小病大看”。无论是保险给付人次，还是保险给付次均金额都被放大，因此在医疗保险的核保过程中，对于被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等的风险评估，其重要性至少不应低于对被保险人健康状况和家族史的风险评估。

    3．核赔。在医疗服务市场，由于患者、医疗服务提供者和保险人之间存在着信息不对称、供方诱导需求等因素，医疗费用的高低基本上受控于医疗机构，就医事件的发生基本受控于医疗机构和被保险人两方。因此商业医疗保险赔付基本处于被动地位，按照传统寿险模式构建的商业医疗保险核赔体系缺乏对医疗费用的控制力。由于医疗保险的风险包含在疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个过程中,因此“过程管理”在医疗保险的核赔中有其重要的地位。

    4．医疗协调管理。保险人、被保险人和医疗服务提供者构成了医疗保险的三方关系，在这三方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，因此加强对医疗服务过程协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。

    5．经营管理风险特征。医疗保险经营的是就医事件和医疗费用风险，因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。医疗保险的风险主要来自于三个方面，即保险公司内部、被保险人和医疗服务提供者。保险公司的内部风险主要是管理风险，医疗保险是一项技术性强的业务，主要承担患病治疗、疾病给付等与医学相关的责任，管理难度大，需要一支既懂保险和法律、又有一定临床经验的高素质的管理队伍；而来自于被保险人和医疗服务提供者的主要是道德风险。

    二、商业医疗保险面临两方面的道德风险

    (一) 被保险人的道德风险（个人）

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