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一例急性重症脑梗死患者的药学监护(二)
一例急性重症脑梗死患者的药学监护
入院第8天患者精神较前好转,神清,仍有咳嗽,体温37.6°C,感染控制,复查肾功能提示尿素氮水平升高,继续监测肾功能和电解质水平正常。发病第11天,复查肾功能:肌酐94umol/L,尿酸313 umol/L,尿素氮12.6 umol/L,电解质水平正常。发病第10天,患者脑水肿高峰期已过,停用呋塞米,继续给予甘露醇125mlq8h脱水至患者病情稳定,停用甘露醇。
经上述治疗,入院后第15天,患者精神可,无头晕、头痛,无恶心呕吐,左侧肢体肌力1级,家属要求出院,同意带药回当地医院继续康复等治疗。药师对患者及家属做出院教育,重点就抗血小板药物、调脂药物的用药依从性、注意事项、不良反应向其详细交代。
3 讨论
3.1 初始脱水降颅压治疗方案评价 患者大面积脑梗死,嗜睡伴烦躁不安,头颅CT提示右侧大脑梗死和水肿较前加重,中线轻度偏移,一般认为,脑水肿多发生于大面积脑梗,于发病3~5d达高峰,治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预防脑疝发生[1]。急性期采用联合20%甘露醇125ml q6h(约0.4g/kg)静点和呋塞米20mg q8h 静注脱水降颅内压治疗,治疗中期加用人血白蛋白10g静滴,病情好转后,减量为甘露醇125ml q8h和速尿20mg q8h直至停药。严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症,是死亡的主要原因之一,根据2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南,[2]主要处理方法包括甘露醇静滴;必要时也可用甘油果糖和呋塞米等。大面积脑梗时针对脑水肿治疗,可予甘露醇125~250ml/次静点,6~8h/次,必要时可予七叶皂甘钠或白蛋白辅助治疗[1]
。Mc Graw等[4]认为在较小剂量时,甘露醇降颅内压效果与剂量大小成正比,但达到一定剂量之后,甘露醇的大剂量与小剂量使用中降低颅内压的效果基本相同。另外,白蛋白分子量较高,可维持血浆胶体渗透压和稳定有效循环血容量,改善肾小球灌注,从而保护肾功能[1]。根据指南和文献,本病列脱水降颅内压治疗中药物选择正确,用法用量合理。
3.2 患者甘露醇降颅内压治疗的药学监护点 甘露醇的药理作用主要有:1.脱水作用,静脉注射后能升高血浆渗透压,使细胞内水分向组织内渗透,使组织间隙水分向血浆转移,引起组织脱水;2.利尿作用,静脉注射约10 min产生利尿作用,2~3h达高峰。但甘露醇可引起肾功能损害,甚至急性肾功能衰竭,原因目前仍未完全明了,认为可能与高浓度甘露醇引起肾血管痉挛有关。本病例中患者为老年男性,疑似高血压病史2年,有长期吸烟史,入院后诊断为急性脑梗死,为防止甘露醇引起肾功能损害,临床药师应注意如下药学监护点:1.甘露醇用量和滴速,王拥军[1]认为甘露醇(0.25~0.5g/kg静脉点滴)输液速度大于20min可快速降低颅内压,每隔6h应用1次,通常每天最大值为2g/kg,滴速约30min,因此用量用法安全。2.使用时需密切观察尿量、尿色及尿常规变化,并应监测水。电解质和肾功能,一旦发现异常时及时纠正,必要时停用甘露醇。血渗透压监测甘露醇不良反应是准确可靠的方法[7] 有条件时应做血渗透压监测。一般血清渗透压应保持在310~320mmol/L以下为宜,当血渗透压大于350mmol/L可引起细胞内脱水和急性肾功能衰竭。一般认为甘露醇引起的急性肾功能损害是可逆的,但一旦已经发生急性肾功能损害应立即停用,改用其他脱水剂。病情严重者应作腹膜透析或血透治疗。轻者或无透析条件者,可早期应用血管扩张剂或利尿剂。本病例患者应用甘露醇脱水治疗过程中一直监测尿量、尿色及尿常规变化以及水、电解质与肾功能,治疗后期有血尿素氮升高,分别为11.1mmol/L和12.6mmol/L,但患者血电解质、尿量、血肌酐值正常,因此未考虑肾功能不全继续应用甘露醇,至2d后患者病情好转停药,后血尿素氮恢复正常。
4 结 语
这是药师在临床遇到的一个急性重症脑梗死病例患者为老年男性,嗜睡伴烦躁不安,头颅CT提示右侧大脑梗死和水肿较前加重,中线轻度偏移,因此联合甘露醇和呋塞米20mg q8h脱水降颅内压治疗,短期予人血白蛋白以有效提高血液的胶体渗透压,提高治疗效果,同时予心电监护和血氧饱和度监测。药师参与治疗过程,通过查阅甘露醇脱水治疗的有关资料,提出防止肾功能损害的建议,医生采纳,经过治疗后患者病情稳定。通过临床药师对本例急性重症脑梗死患者的药学监护,说明医疗团队中临床药师对患者治疗的药学监护和用药教育使患者用药更加安全、有效,也提高了患者用药的依从性。
临床药师参与临床,将使药师直接与患者建立联系,直接参与制定药物治疗方案,这是药师职能的一个根本性转变,意味着药师药承担起对患者治疗全过程用药的监护责任。临床药师参与会诊,根据患者病情特点,利用自身优势为临床医生提供个体化药物方案,可提高临床药物的治疗效果[8],同样,临床药师对重症患者的药学监护与医生的治疗监护、护士的护理监护共同组成了全方位的“患者监护”过程,为患者药物治疗的有效性、安全性提供重要保障。
参考献文
(1)吴江,贾建平,崔丽英(M).2版。北京:人民卫生出版社,2011:259-269.
(2)中华医学会神经病学分会脑血病学组.国急性缺血性脑卒中诊治指南2010(J).中华神经科杂志,2010,43(2);1.7.
(3)中华医学会,神经病学(M)。6版。北京:人民卫生出版社,2008:175-185.
(4)Mc Grsw CP ,Howard G.Effect of mannitolom increatod intracraai-al pressure (J).Neurcsurgery. 1983,13(3):269-271.
(5)翁心华,现代感染病学(M)。上海:上海医科大学出版社,1998:68-70.
(6)王拥军。卒中单元(M).北京:科学技术文献出版社,2004:105-108.
(7)Kent D.Naomi O,Etsu S,et al Mamn iool-induccd acute rcnal fail-ure (J).The American Joumal of Mcdicinc,2003,115(7):593-594.
(8)张鹏,刘铭,文友民,临床药事参与临床会诊的实践与体会(J),海南医学,2012,23(2):115-117.
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