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一例急性重症脑梗死患者的药学监护(一)
一例急性重症脑梗死患者的药学监护
摘 要
严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症,是死亡的主要原因之一,主要处理方法包括甘露醇静滴,必要时也可应用甘油果糖、呋塞米或白蛋白等,脱水降颅内压治疗过程中对疗效评价、药物不良反应的监测是临床药师工作的切入点。现通过临床药师对一列急性重症脑梗死患者的药学监护,探讨临床药师如何根据药学专业知识,提高治疗方案的安全性、有效性。
关键字:急性重症脑梗死;用药分析;药学监护;患者教育;合理用药
目 录
引言………………………………………………………………………………….…..3
一、重症脑梗死临床表现…………………………………………………….3
1.主诉与现病史…………………………………………………………………………3
2.入院检查…………………………………………………………………………….…..3
3.辅助检查………………………………………………………………………………....3
4.初步诊断………………………………………………………………………………...3
5.初始诊疗计划…………………………………………………………………………..3
二、临床诊治过程和药学监护…………………………………………………………..…4
三、讨论………………………………………………………………………………………………..4
1.始脱水降颅压治疗方案评价………………………………………………….…4
2.患者甘露醇降颅内压治疗的药学监护点……………………………….…5
四、结 语……………………………………………………………………………………………….5
五、参考文献………………………………………………………………………………………….6
引言
药学服务是一种实践,不仅仅停留在理论上,同时必须在患者治疗过程中实施并获得效果。脑梗死是称缺血性卒中,中医称之为卒中或中风。本病多发于50-60以上的中、老年人。脑梗死发病起病急,多在休息或睡眠中发病,其临床症状在发病后数小时或1-2天达到高峰。现通过临床药师对一列急性重症脑梗死患者的药学监护,探讨临床药师如何根据药学专业知识,提高治疗方案的安全性、有效性。
严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症,是死亡的主要原因之一,主要处理方法包括甘露醇静滴,必要时也可应用甘油果糖、呋塞米或白蛋白等,[1-2]脱水降颅内压治疗过程中对疗效评价、药物不良反应的监测是临床药师工作的切入点。现通过临床药师对一列急性重症脑梗死患者的药学监护,探讨临床药师如何根据药学专业知识,提高治疗方案的安全性、有效性。
1 临床资料
1.1 主诉与现病史 患者,男性,56岁,体重指数:22.3kg/m,2012年1月29日,因“左侧肢体无力伴言语不清3d”入院。患者3d前晨起左侧肢体无力,不能行走,约1h后被送至当地医院就诊,行头颅CT未见出血灶,诊断脑梗死,给予相应治疗3d后病情未见好转,复查头颅CT右侧额颞叶梗死;右侧脑室受压,中线结构无明显移位。遂来我院进一步诊治。发病以来患者意识清楚但伴言语不清,无头痛、无恶心呕吐、无肢体抽搐,可自行进食,但食欲差,精神淡漠伴睡眠增多,体重无明显变化,二便正常,否认饮酒、药物依赖等不良嗜好。否认家族性遗传疾病,否认药物、食物过敏史。
1.2 入院检查 体温(T)37.1°C心率(P)92次/min,血压(BP)135/94mmHg(1 mmHg=0.133KPa ),呼吸(R)20次/min,心律齐,各瓣膜区未闻及心脏杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称,脉率规则。腹部平坦,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。颈部无明显抵抗感。左侧肢体肌张力低,左上肢肌力0级,左下肢1级;右侧肢体5级;四肢腱反射(++);左侧巴氏征阳性,右侧阴性。感觉检查不合作。
1.3 辅助检查 外院头颅CT:右侧额颞叶梗死,右侧侧脑室受压,中线结构无明显移位。心电图未见异常。血常规:单核细胞1.11X10/L,单核细胞13.8%;生化:血电解质、白蛋白、尿素氮、尿酸、肌酐、转氨酶正常,血糖6.6mmol/L,
糖化血红蛋白正常,低密度脂蛋白胆固醇4.10mmol/L。
1.4 初步诊断 急性脑梗死(右侧额颞叶)。
1.5 初始诊疗计划 完善相关检查;予脱水降颅压、抗血小板、降脂、抑酸、营养神经、改善循环等治疗。
2 临床诊治过程和药学监护
患者入院主要治疗有:(1)脱水降颅压:20%甘露醇注射液125ml静滴,q8h;呋塞米注射液,20mg静推,q8h;(2)抗血小板:硫酸氢氯吡咯雷片,75mg口服qd;拜阿司匹林肠溶片,0.1g口服,qd;(3)调脂:阿托伐他汀钙胶囊,20mg口服,qn。
入院后第2天患者出现嗜睡状, 急查头颅CT提示右侧大面积脑梗死,合并大脑中线偏移。查体:BP:137/78mmHg。双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射好,颈软无抵抗,左侧肢体肌张力低,左上肢肌力0级,左下肢1+级;右侧肢体5级;四肢腱反射(++);左侧巴氏征阳性,右侧阴性。血生化检查结果;糖6.6mmol/L,血脂:低密度脂蛋白胆固醇(4.10 mmol/L)、血电解质和肾功能等正常。一般认为,脑水肿多发生于大面积脑梗,于发病3~5d达高峰,治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预防脑疝发生。[3]根据患者临床表现和CT检查,考虑患者现处于脑疝早期,病情危重,给予甘露醇125mlq6h静滴和呋塞米20mgq8h静推脱水、利尿治疗;继续给予抗血小板,改善循环、营养神经治疗;病情危重,向家属交待病情,给予心电监护和血氧饱和度监测。
入院第5天患者嗜睡,咳嗽咳痰,发热,血压波动于123~145/72~86 mmHg,体温与血象均高,考虑合并肺部感染,加予哌拉西林钠、他唑巴坦钠抗感染治疗;继续甘露醇和呋塞米降颅内压脱水治疗,同时严密监测神志和瞳孔变化,入院第6天患者仍嗜睡状态,继续予甘露醇为125mlq6h静滴,呋塞米增量为20mg,6h静推,加予白蛋白辅助治疗。药师根据甘露醇的副作用提出加强肾功能、血电解质、尿量监测(1~2检测一次各项指标)的建议,医生采纳。
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