医疗保险制度改革浅析(六)

    总之，自20世纪70年代以来兴起的社会保险制度的改革浪潮，其宗旨是“寻求国家行动与私人行动的新关系，加强个人对自己和对他人负责”。公共机制与市场机制的结合成为整个社会保障体系的发展方向。

    四、完善现行社会医疗保险制度的思路和措施

    (一)社会医疗保险制度的基本思路

    1.以“人人享有基本医疗”为目标原则，加大基本医疗保险的社会人群覆盖面，提高社会人群尤其是弱势群体的参保率。

    一个完善的社会医疗保险体系除了涵盖所有的城镇，还应该包括广大的农村。如果社会医疗保险没有覆盖占人口总数绝大部分的农民，那就谈不上真正的公平。由于城乡社会经济的“二元性”，社会基本医疗保险目前还不能覆盖农村，农村主要实行合作医疗。但是在收入水平非常低、乡级卫生医疗条件很差的情况下，光靠农民的合作互助医疗是不够的，还需要政府加大投入和统筹安排。比较现实的路径应该是:现阶段以政府补助与合作互助相结合，改善乡村卫生医疗状况;未来随着城市化的发展和经济水平的提高，逐步实现城乡社会医疗保险制度的衔接，形成全国统一的社会医疗保险体系。

     2，按照“以收定支、收支平衡”的原则，完善基金监管机制，保持基金平衡

    有没有一个健全的基金监管机制来保证基金平衡，这是医疗保险体系能否 正常运行的关键。基金监管机制应该把好基金征缴、基金支出和基金的保值、增值这三个大关。在基金征缴方面，由于目前医疗保险政策都是以政府名义出台规范性文件，基本医疗保险工作完全靠政府文件进行规范和操作，缺乏明确的法律依据和硬性的制裁管理措施。而目前面临的当务之急是加快相关法律法规的制定，让医疗保险工作有法可依;同时，细化有关征缴管理的措施，具体明确工商、税务、警察、交通等部门在社会基本医疗保险工作中的责任和义务，加大执法的力度。在基金支出方面，关键是要建立合理的供需双方制约机制。

    从需方制约来看，主要是要加强对参保患者的监督管理，严把入院关，尤其是异地定居和转诊转院的患者，遏制冒名顶替住院和一人有证全家住院的违法行为发生。

    从供方制约来看，一方面应细化医疗服务机构的管理细则，严把处方关，严格执行国家“三、二、一”管理标准:另一方面，应引入竞争机制，加大医院消费的透明度，如定期公布定点医院医疗费用情况，对医院住院人次的平均费用、最高费用、最低费用、服务质量都要有一个排行榜，参保人员对此可以进行选择。对于超过平均医疗费的单位给予警告，迫使医疗机构提高服务质量和降低医疗服务价格，从而减少基金支出。

     3、以“相互补充，协调发展”为原则，促进商业医疗保险与基本医疗保险的结合

     商业医疗保险能否与基本医疗保险有机结合，共同促进保险体系的完善，主要取决于我们能否为其发展创造良好的环境和条件，同时也取决于商业保险公司自身素质的提高。要促进商业医疗保险的发展:首先，应调整商业医疗保险产业政策，鼓励保险公司开办健康医疗保险业务。其次，要加快医疗机构和药品流通体制改革，规范医疗服务的项目、手段、行为，保证医疗服务质量，建立严格的费用约束机制，调整目前医疗费用迅速扩张的趋势和以药养医的医院补偿机制;再次，要提高商业医疗保险专业化水平。这一方面要求培养一批医疗保险专业人才，加强产品创新，提高服务水平，研究探索医疗保险配套服务的途径，拓展新的市场领域;

     4.按照“小政府、服务型政府”的要求，加快医疗机构改革，打破行政垄断，鼓励医疗机构竞争医疗机构改革，首先，就是要打破行政性垄断。政府要转变职能，改变以前“运动员”的角色，而成为“裁判员”—规则的制定者和监督者。具体来说，就是要进行公立医疗机构的产权制度改革，政府放弃对公立医院的直接干预权和管理权，让其成为自主经营、自负盈亏的市场主体，自由参与市场竞争。

     (二)完善我国医疗保险制度的具体措施

     我们应按十六大的要求，进一步完善医疗保险制度，为解决人民群众基本医疗需求、维护社会稳定和加快社会保障体系建设做出新的更大的贡献，重点要做好以下几方面工作:

    1、继续狠抓扩面。大中城市特别是直辖市、省会城市，集中了各类从业人员和主要参保人群，又是维护社会稳定的中心地带，辐射作用和影响力比较强，是今后扩面工作的重点。通过抓紧落实企业补充医疗保险办法，促进中央、省属单位属地参保，带动其他企业参保;抓紧落实国家公务员医疗补助政策，带动其他人群参保。随着就业格局的变化，个体从业人员、自由职业者以及农村进城务工人员将越来越多，我们应积极推动灵活就业人员医疗保障制度建设。这既是保障他们基本权益的需要，也是整体提高医疗保障能力的需要。

    2、着力探索困难人群医疗保障的有效途径。

    要把解决困难人群医疗保障问题作为一项重点工作来抓，深入调研，加强部门协调，用科学的精神，研究解决的具体办法和措施。重点有两个:一是解决国有企业困难职工、退休人员和下岗人员的医疗保障。对有缴费能力或能够筹集到资金的人员，要尽可能地把他们纳入到基本医疗保险制度中来。当然，要从各地的实际情况出发，坚持保障水平和标准与缴费水平相对应的原则。二是对确无能力参保的困难人群特别是“低保”人员，建立社会医疗救助制度。社会医疗救助制度是多层次医疗保障体系的重要组成部分，对于缓解社会特困群体的医疗困难，具有十分重要的意义。

    3、强化协议管理。

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