医疗保险制度改革浅析(五)

     (2)医疗资源浪费。

    这在西方各国都存在，如病房、各种检查诊断、治疗及辅助设备的闲置和医务人员的过剩，有些病床的使用率只有2/30

    (3)医疗服务效率低下。

    医院的服务不尽如人意，例如在英国的公立医院看病，不但门诊要排队，住院也要排队，有的甚至还要等上一年或几年才能住进医院。

    2、调整与改革

    (1)增加税收和医疗保险收入

    增加收入一方面靠扩大税收征收范围，另一方面靠提高税率。

    (2)增加病人自付医疗费用的比重

    如英国自1979年起，增加了配眼镜和牙科治疗的自付费用。在1987年曾规定，医疗保险的牙科治疗费用最高支付限额为115英镑，常规治疗超过17英镑的部分，自己要负担40%。日本从1999年开始，政府管理的健康保健制度中被保险者自己负担的医疗费用部分己从10%提高到20%。从2000年起，为住院患者所支付的费用，在德国西部由每天25马克减为17马克，在东部由20马克减为14马克，相应地增加了患者自付费用。

    (3)加强医疗保险服务机构的管理和监督

    ①政府统一规定或限制药品使用范围和医疗价格，如果超过，医院将受到质询，或超过部分医疗保险机构不予报销。

    ②规定医院每年总支出的最高限额，即实行总量控制。

    ③医院采取的医疗方案或医生开具的处方单要接受专门的监督委员会的审查，如果包括了不必要的医疗项目或药品等，该医院或医生要受到处罚。

    ④加强医院之间的竞争。医疗保险机构不再同医院长期挂钩，而是签定一般为1年期的合同，如果医院各医疗项目的费用合理，病人对医院的服务效率和质量感到满意，则续签合同，否则中断合同。

     如在日本建立了严格的“第三方审查制度”。医疗机构定期把医疗结算单送交医疗保险部门，医疗保险部门委托医疗费用支付基金会和国民健康保险团体联合会(第三方机构)进行审查。如果发现医院开大处方等违规行为，立即取消该医院为被保险人提供医疗服务的资格。英国政府也有专门设立的部门抽查医院的处方，要求各医疗机构必须将所有的处方都送来抽查，一旦查出哪个医院的药品品种、使用剂量等不符合规定，这个医院就会受到处罚。

    (4)社会保险机构自己办医院

    这是更直接和更彻底的改革措施。由于长期形成的历史和社会等方面的原因，在实行市场经济的国家，私人医院、私人诊所、私人开业医生、私人药商数量众多。医疗保险机构对其不能弃之不用，但是它们高昂的收费又使医疗保险机构难以承受。墨西哥就是把医疗服务和经费集中起来进行统一管理的国家，它的做法被称为“南美模式”。

    （三） 国外社会医疗保险对我国目前医疗保险制度改革的借鉴

    1、扩大参保人员的覆盖率，对于企业人员用工，国家应该出台相应的政策，强制企业执行医保。否则提高企业所得税征缴税率。从而保证“广覆盖”。

    2、不能盲目推行一味的市场化改革，医疗保险制度改革关系到广大人民群众的切身利益，不能一味求快，一味强调市场的作用。改革还是应该由政府主导。

    3、有效配置医院资源，政府出面引导，做到“大病进医院，小病进社区”。避免医院资源的浪费。

    4、对于商业医疗保险作为社会医疗保险的有力补充，要给予充分肯定。

    5、对于医保范围内的药品，物价备案、临床适用范围等，应该有政府专门的机构进行监管，从而避免药价虚高，医生开大处方，有效控制医保费用的支出。

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